sábado, 13 de junio de 2009

PROCEDIMIENTO: VALORACION DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA 2

4. COMPLICACIONES
4.1 INMEDIATAS
Podemos entender como complicacion inmediata un grave deterioro del paciente mientras realizamos la valoracion, con aumento de disnea, trabajo respiratorio exagerado, mayor grado de cianosis y todo lo que nos haga sospechar una disminucion brusca del aporte de oxigeno al parenquima pulmonar. En estos casos se deben mantener cerca de la zona donde se atiende al paciente los recursos de oxigenoterapia y el carro de reanimacion, por si fueran necesarios.

5. GARANTIA DE CALIDAD
5.1 RECOMENDACIONES ESPECIALES
Es cnveniente que el procedimiento sea revisado periodicamente para poder incluir o excluir actividades; por ejemplo, segun la destreza del personal, es conveniente la utilizacion de gradaciones de sibilancias para la valoracion e incluso la auscultacion por parte del auxiliar, para
facilitar la labor a otros profesionales mas ocupados.

5.2 AUTOEVALUACION DEL PROCEDIMIENTO
¿Hemos logrado una correcta valoracion del paciente?
¿Gracias a nuestra valoracion, los cuidados se han podido programar con mayor facilidad ajustandose mejor a las necesidades del paciente?
¿El material que se ha utilizado estaba correctamente ordenado y colocado?
¿Ha habido algun defecto en nuestra actuacion? ¿cual ha sido? ¿A que ha sido debido? ¿Como se puede corregir?

6. INFORMACION AL PACIENTE Y A LA FAMILIA
Ya se ha insistido sobre la importancia del dialogo con el paciente. En primer momento, servira para tranquilizarle, dandole algunos consejos practicos sobre el modo de reducir el trabajo respiratorio. Una vez estabilizado el paciente, habra que hacer mas hincapie en los aspectos de prevencion, aconsejando el abandono del tabaco, si este fuera el caso, y la conveniencia de no frecuentar los ambientes enrarecidos, con humo o con poca ventilacion, y evitar la inhalacion de productos toxicos o irritantes (disolventes, pinturas, aerosoles, etc.). tambien insistiremos en la importancia de realizar ejercicio, como puede ser dar un paseo (evitando cansarse), no coger peso y seguir escrupulosamante el tratamiento prescrito por el medico.
En cuanto ala familia, siempre es conveniente que sea informada de la situacion del paciente. Desde su ingreso les tendremos informados sobre las lineas generales de la actuacion que se va a seguir con el. Por otro lado, basta con un tranquilizador "todo va bien" cada vez que los veamos. Cuando el paciente sea trasladado o dado de alta, realizaremos con la familia la misma labor formativa que se hizo con el paciente sobre el cuidado del ambiente y la vigilancia del tratamiento.

7. EDUCACION PARA LA SALUD.
En el caso de los pacientes con enfermedades respiratorias, es muy importante realizar una correcta prevencion, mediante la informacion suficiente, con el fin de evitar las recaidas. Esto se puede llevar a cabo a traves de las consultas de enfermeria, en cada una de las correspondientes especialidades, o incluso desde la atencion primaria. En el caso de los servicios de urgencias, la informacion ha de ser necesariamente mas escueta debido a la falta de tiempo, pero no se debe dejar de insistir en la necesidad de adoptar una serie de medidas de higiene respiratoria, entre ellas: el abandono del tabaco, la fisioterapia, la ingestion abundante de liquidos, los ejercicios respiratorios y sobre todo, seguir exactamente el tratamiento prescrito por el medico, asi como saber que medidas se han de tomar en caso de agravamiento (ciclos antibioticos, aumento de la dosis de broncodilatadores, etc).

PROCEDIMIENTO: VALORACION DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA I

3.2.1 TOMA DE LA RESPIRACION

La respiracion es una de las constantes vitales que mas datos nos puede ofrecer en este tipo de pacientes. Para que la toma sea correcta deberemos conocer cual es el procedimiento para realizar su medicion:


  • En primer lugar, nunca avisaremos al paciente de la observacion que vamos a hacer, ya que este hecho podria modificar la respiracion del individuo.

  • Nos colocamos en una posicion en la que podamos observar los movimientos respiratorios del enfermo mirando directamente su torax.

  • Observaremos los movimientos de inspiracion y espiracion contando una respiracion por cada ciclo inspiracion-espiracion. Mediremos la frecuencia de estos movimientos en un minuto, si fuese una respiracion arritmica, y en 30 segundos si fuese ritmica.

  • Valoraremos ritmo , profundidad y trabajo respiratorio, midiendo el tiempo entre cada ciclo (que sea regular), asegurandonos de que la movilizacion del torax sea suficiente y perceptible, y de que no exista una dificultad para realizar este tipo de movimiento, ni se observe ningun tiraje (depresion de la piel en distintas zonas de las estructuras que intervienen en la respiracion). El tiraje se puede hacer visible principalmente en los espacios intercostales, la fosa supraclavicular y la zona subesternal y subcostal; este signo hace pensar en una grave dificultad para que pase el aire al interior del arbol respiratorio.

  • Observaremos la aparicion de ruidos en la inspiracion o en la espiracion (sibilancias, estridores, etc), registrando sus caracteristicas para de esta forma aportarlas a la anamnesis medica.

  • En el caso de niños o pacientes comatosos se puede obtener la respiracion apoyando la palma de la mano sobre el pecho para ver el movimiento del torax, ya que en algunos de estos pacientes este movimiento puede ser tambien muy dificil de percibir.

  • Otro de los aspectos de la respiracion que se ha de tener en cuenta es la localizacion de los movimientos, que pueden determinarse como toracicos o abdominales. La respiracion abdominal supone una respiracion mas relajada (es la que se realiza, por ejemplo, durante el sueño profundo) y habitualmente con un menor nivel de dificultad, ademas de ser la mas conveniente al permitir el llenado de aire de las bases pulmonares con mayor facilidad, en contra de lo que ocurre con la toracica.

  • Una vez completada la toma de la respiracion, la registraremos en la grafica del paciente, apuntando tambien sus caracteristicas de profundidad, trabajo y localizacion.

Otro de los aspectos que se ha de recoger sera la aparicion de dolor durante la respiracion; en caso de existir, debemos averiguar si aumenta o disminuye con los movimientos respiratorios y en que momento lo hace, o si por el contrario no se modifica al respirar.


Una de las caracteristicas destacables en estos pacientes es la disnea o sensacion subjetiva (que se puede objetivar) de dificultad para respirar o ahogo. Para poder objetivar el grado de disnea se utiliza una escala, en la que se considera disnea de grado 1 a la que acompaña a losgrandes esfuerzos (hacer deporte, correr, subir escalones apresuradamente...); la de grado 2 es aquella disnea que se produce al realizar medianos esfuerzos (subir 10 escalones de forma tranquila, levantar un peso, mover sillas...); disnea de grado 3 es la que aparece cuando el paciente realiza pequeños esfuerzos(levantarse de una silla, girarse en la cama, o incorporarse), y calificamos como disnea de grado 4 a la que se manifiesta cuando el paciente se encuentra en repso.


Dado muchos de estos pacientes, por hallarse en una situacion de excitacion nerviosa o por tratarse de simuladores, pueden hacernos ver una disnea que no se corresponde con el resto de sus signos. Para poder llegar a saber el grado de esta, observaremos su conversacion: de esta manera aquellas personas que puedan explicarse mediante frases largas, completandolas, no tendran una disnea apreciable, mientras que las que necesitan tomar are cada tres o menos palabras cada vez que hablen, estaran mostrandonos con toda seguridad la existencia de este signo.


Debemos interrogar al paciente sobre la sensacion subjetiva de dificultad respiratoria y contratarla con la nuestra para evaluar de esta forma nuestra actuacion.


El procedimiento sigue con la toma de las demas constantes vitales ( pulso, tension arterial, y temperatura) y la valoracion general del paciente por zonas corporales, prestando una especial atencion a la aparicion de edemas en los miembros y en la busqueda de cianosis, temblor en los miembros o falta de sensibilidad en zonas distales.


Si la situacion del paciente nos pereciera de gravedad o de una clara insuficiencia respiratoria, tras consultar con el medico o enfermera responsable del paciente, se aplicara la oxigenoterapia segun la forma (mascarilla, gafas, carpa) y el flujo prescrito. Al mismo tiempo, se realizara un ECG y, si es posible, se mantendra monitorizado la TA.


Terminada la observacion, mantendremos al paciente tapado para evitar su enfriamiento y respetar su intimidad, excepto en el caso de hipertermia (comprobada mediante el termometro).


3.3 CUIDADOS DE LOS RECURSOS MATERIALES


No es necesario un cuidado excesivo, dado que los recursos que se van a utilizar son escasos, pero debemos mantener el material en orden y en buen estado de conservacion, dispuesto para su uso: La mascarilla o las gafas y el tubo de oxigenoterapia nuevos, la toma de oxigeno preparada, el monitor, electrocardiografo, esfigmomanometro, fonendoscopio y termometro colocados y listos.


3.4 RIESGOS

No existen riesgos ni para el paciente ni para el personal, aunque se puede recomendar el uso de guantes al valorar al paciente para evitar entrar en contacto con fluidos corporales.

3.5 PUNTOS CLAVES

Es muy importante en la valoracion de este tipo de pacientes conocer los distintos grados de disnea, la importancia de la aparicion de trabajo respiratorio, y la existencia de cianosis. Por otro lado, se ha de conseguir tranquilizar al paciente.

NUNCA SE ADN¿MINITRARA OXIGENO AL PACIENTE HASTA QUE SE REALICE LA GASOMETRIA ARTERIAL BASAL, salvo que este tipo de tratamiento sea indicado por la enfermera o el medico a la vista del estado del paciente.

sábado, 18 de abril de 2009

PROCEDIMIENTO: VALORACION DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA

Equipo multidisciplinar: Medico, enfermera, auxiliar de enfermeria y celador.
1 PROPOSITO
1.1 ¿Que es?
Consiste en la utilizacion de un metodo para poder valorar y determinar el grado de dificultad respiratoria del paciente.
1.2 ¿Para que sirve?
Para conocer las necesidades del individuo y las actividades, tareas y cuidados que su situacion va a requerir.
1.3 Indicaciones
Estara indicado en todos los pacientes que presenten alteraciones respiratorias.
2 RECURSOS MATERIALES
2.1 Instrumental, utiles
Fonendoscopio, esfigmomanometro, termometro.
Guantes.
Bata o ropa para el paciente.
Sistemas de O2.
Material de aspiracion.
Material de intubacion endotraqueal.
Monitor con pulsioximetro.
2.2 Instalaciones, espacio fisico
Se realiza sobre la cama del paciente.
Toma de O2 y vacio centrales.
2.3 Proteccion especial
No es necesaria, aunque se recomienda el uso de guantes.
3 DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
3.1 Requisitos previos
El paciente debe ser desnudado previamente a la valoracion, lo que realizaremos junto al celador guardando su ropa y objetos personales en una bolsa junto a su cama.
Todos los utiles que pudieramos precisar estaran en perfecto estado de utilizacion y en sus lugares correspondientes.
3.2 Protocolo de actuacion
Nos presentaremos al paciente.
Se intentara explicar al paciente todo lo que se va hacer y su finalidad, al mismo tiempo que se tranquiliza si fuera necesario.
Comenzaremos por realizar una inspeccion ocular de las estructuras que intervienen en la respiracion, en busca de posibles tirales o malformaciones que pudieran ser causa de la insuficiencia respiratoria.
El siguiente punto sera la observacion de la postura del paciente: apoyado con los brazos levantados, en jarras, sentado, semitumbado o, si lo tolera, en decubito. Habitualmente la sensacion de falta de aire provoca que los pacientes se sientan incapaces de mantenerse en decubito y todos tienden a sentarse, ya que asi sienten que pueden introducir mayor cantidad de aire en sus pulmones.
Pasaremos a observar las distintas manifestaciones de hipoxia, viendo si existe cianosis; esta es una coloracion roja azulada que pueden presentar determinadas zonas de la piel, debido a la presencia de grandes cantidades de carboxihemoglobina (resultante de la saturacion de hemoglobina por el CO2, la cual pierde por tanto la facultad de transportar O2).
La cianosis puede verse en dos formas diferentes: cianosis central y cianosis periferica o acra, dependiendo del lugar donde se halle; la primera se puede observar en zonas como los labios o la lengua, incluida su base, mientras que el acra se produce en zonas distales como pueden ser las extremidades, sobre todo en los lechos ungueales, que adquieren una notalidad azul-grisacea al experimentar esta situacion.
Es de suma importancia en las enfermedades respiratorias la valoracion de las constantes vitales, en especial de la respiracion. Cuando tengamos que medir la respiracion de un individuo con este tipo de problema, deberemos prestar atencion al ritmo, profundidad, trabajo, ruidos y frecuencia de los movimientos respiratorios.


miércoles, 15 de abril de 2009

EL PACIENTE DE NEUMOLOGIA

1.-INTRODUCCION
La dificultad respiratoria puede hacer llegar a un paciente rapidamente a la muerte. Por este motivo el personal que forma parte de un servicio de urgencias debe conocer las principales alteraciones respiratorias que se pueden producir. Ademas, el equipo que atiende al paciente debe mantener la serenidad, tener paciencia y transmitir tranquilidad, evitando de esta forma el aumento del nerviosismo del paciente, sobre el que se debe actuar rapida y eficazmente liberandolo de la situacion de angustia que significa la falta de aire o la dificultad de hacerlo llegar a sus pulmones.
2.-ANATOMOFISIOLOGIA
La respiracion es una funcion que el individuo comienza a realizar en el momento del nacimiento; desde este instante somos absolutamente autonomos para oxigenar todas las celulas de nuestro organismo. Para realizar este trabajo se cuenta con distintos organos que componen las vias respiratorias y que realizan distintas funciones para el tratamiento del aire que penetra en nuestro organismo.
Desde el exterior hacia el organismo, las primeras estructuras que se observan son la nariz y la boca, pudiendo comenzar el proceso de la respiracion por cualquiera de estas.
Desde su entrada, el aire comienza a ser tratado: en la nariz se calienta y humedece, y ademas se filtra, gracias a la mucosa nasal y a las vibrisas que tapizan su comienzo; el moco secretado tambien atrapa moleculas grandes que pueden resultar nocivas para nuestro sistema respiratorio . En el caso de la boca, que es un organo compartido con el tubo digestivo, el aire no es tratado tan profundamente y lo que se consigue es humedecerlo y calentarlo levemente; de ahi la importancia de respirar por la nariz.
El siguiente eslabon que encontramos es la faringe, que en suporcion oral se utiliza tambien para la alimentacion; pero al avanzar encontramos una bifurcacion: en la cara anterior del cuello, la laringe y la traquea, y en la posterior el esofago; la entrada en la laringe esta dirigida por la epiglotis, que funciona como valvula para evitar la entrada de alimentos y liquidos al arbol respiratorio, abriendose para permitir el paso de aire hacia los pulmones.
La traquea es un tubo elastico formado por cartilagos unidos mediante membranas, de unos 20cm de longuitud (depende de cada individuo), que termina en un angulo denominado carina, el cual divide la traquea en dos nuevos caminos, denominados bronquios principales, uno mas vertical (derecho) y otro mas horizontal (izquierdo), que penetran cada uno en un pulmon, dividiendose en bronquios de menor diametro que se dirigen a cada uno de los lobulos pulmonares, y que a su vez van dividiendose y perdiendo calibre para formar bronquiolos y terminar en la estructura funcional respiratoria que se llama alveolo.
El alveolo consiste en un pequeño saculo donde termina su recorrido el aire inspirado. La pared de este saco es una membrana fina recorrida por varios capilares sanguineos; las concentraciones y afinidades del CO2 y del O2 por la hemoglobina permiten la difusion de gases y su intercambio, pasando el CO2 de desecho que lleva la sangre venosa al interior del alveolo, y el O2 tomado del aire a la sangre, que pasa a considerarse arterial; esta sangre llega al corazon por las venas pulmonares para distribuirse al resto del organismo desde el ventriculo izquierdo por la arteria aorta.
Pero para poder introducir el aire en este entramado de tubos se necesita la coordinacion de fuerzas desarrolladas por distintos musculos y estructuras oseas. El aire penetra en el arbol respiratorio al crearse dentro de este una presion negativa (inspiracion), que es el resultado de la depresion del diafragma hacia el abdomen y de un aumento del diametro antero-posterior del torax. Esta presion creada por este desplazamiento muscular y de la estructura osea toraxica (costillas) se ve compensada mediante la entrada de aire desde el exterior hacia los pulmones, para terminar en los alveolos y realizar el intercambio gaseoso. Para lograr la salida del aire hacia el exterior estas estructuras se relajan; cuando se fuerza la espiracion el diafragma se eleva y disminuye el volumen toracico, comprimiendo practicamente los pulmones, lo que supone la salida del aire al exterior (espiracion). En caso de necesitar un mayor apoyo muscular para la introduccion del aire, existe la union al diafragma de distintos musculos accesorios para la respiracion, como por ejemplo los intercostales. El sellado de presiones se completa por la envoltura de ambos pulmones en dos capas aislantes llamadas pleuras, una adherida al pulmon y otra a la estructura rigida inmediatamente superior: son, respectivamente, la pleura visceral y la pleura parietal, que se deslizan una sobre otra durante los movimientos pulmonares. Estas estructuras delimitan un espacio virtual , denominado espacio pleural, que en condiciones normales carece de volumen y cuya inflamacion u ocupacion por liquidos supone la aparicion de sintomatologia respiratoria de mayor o menor importancia segun el espacio o volumen que se haya visto afectado. Todo este mecanismo contrasta con el utilizado en los respiradores artificiales, en los que el aire es inpulsado a presion hacia las vias respiratorias a traves del tubo endotraqueal, ya que el paciente es incapaz de realizar la inspiracion, realizandose la espiracion debido a la ausencia de esta presion de entrada, que produce la relajacion del parenquima pulmonar y su vuelta a la posicion de reposo, expulsandose de esta forma el aire atrapado en los diferentes tramos respiratorios.
El arbol bronquial tiene un recubrimiento muscular externo que regula el diametro de la luz bronquial; existen dos tipos de celulas que tienen la funcion de limpieza de este entramado: unas son las secretoras de moco, cuya funcion es solamente producir moco y eliminarlo hacia la luz bronquial,con el fin de que se adhieran las particulas que entraron con el aire y que se deben expulsar. El tamaño de estas celulas depende de la irritacion del bronquio; por ejemplo, en el caso de los fumadores, la irritacion continua provoca una hipertrofia de estas celulas y la produccion de moco es tan alta que obstruye los bronquios de pequeño calibre, dificultando el paso del aire y por tanto el intercambio gaseoso. Las otras celulas son las ciliadas, que tapizan el interior de la luz bronquial y cuyo cometido es ir expulsando el moco hacia una via de mayor calibre, hasta que por medio de la tos sea eliminado al exterior.
La mayoria de las alteraciones respiratorias afectan a las distintas estructuras descritas: por ejemplo, la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva cronica) altera la creacion de moco y obstruye el paso del aire, ademas de destruir en ocasiones el propio alveolo; el asma se produce por una constriccion de la capa muscular y un aumento de la produccion de moco, lo que limita tambien el flujo de aire; la fibrosis pulmonar desestructura la capacidad de permeabilidad a los gases de la membrana del alveolo; el EAP (edema agudo de pulmon) introduce agua en los alveolos por hipertension en los capilares y la difusion de los gases se ve tambien dificultada. aunque sea una patologia provocada por un problema cardiaco (insuficiencia cardiaca izquierda).
Lo que ha de quedar claro es que en la enfermedad respiratoria el problema se centra siempre en el intercambio gaseoso; en efecto, bien por que no llegue suficiente aire a los alveolos, bien por que no pueda salir, o bien por la destruccion de alveolos, el resultado es siempre el mismo: disminucion de la cantidad de oxigeno en sangre, lo que supone un sufrimiento organico generalizado. Por este motivo, lo importante en este tipo de pacientes va a ser, como en la mayoria de los casos , la valoracion. De este modo, podremos conocer su gravedad, el grado de hipoxemia o hipercapnia que presenta y la enfermedad que padece, y sobre todo los cuidados que debemos administrar.

sábado, 28 de marzo de 2009

4 MEDICACION UTILIZADA EN PACIENTES CON UNA CARDIOPATIA

NITRITOS SUBLINGUALES (solinitrina, cafinitrina), DCI. Nitroglicerina.
Su funcion es vasodilatadora y se utilizan para conseguir una vasodilatacion coronaria suficiente que asegure el riego sanguineo a todas las zonas del corazon. Se administran mediante un comprimido bajo la lengua(o un aerosol) que el paciente debe triturar para su mas rapida absorcion. Son los de primera eleccion en la aparicion deldolor precordial. Tienen como principales efectos secundarios la jaqueca y la vasodilatacion en otras zonas.
OPIACEOS (cloruro morfico). DCI. Morfina.
Diaminuye la sensacion dolorosa, y por tanto la ansiedad, ademas de reducir el retorno venoso cardiaco. Como efecto secundario producen hipotension, depresion respiratoria y vomitos.
DIGITALICOS (digoxina, lanacordin). DCI. Digoxina.
Aumentan la fuerza de las contracciones cardiacas, son inotropicos positivos. Sus efectos secundarios se refieren a la toxicidad y son cambios del segmento ST(forma de cubeta), acortamiento del intervalo QT, disminucion de la onda T y arritmias (braquicardia, bloqueto A-V, etc.).
DIURETICOS (seguril). DCI. Furosemida.
Son los de eleccion por ser los que tienen una actuacion nas rapida Su funcion es la de disminuir la volemia mediante el aumento de la excrecion de liquido por el riñoñ. Su principal defecto es que aceleran la perdida de potasio.
ANTIARRITMICOS. Lidocaina, indicada en : Taquicardia ventricular sostenida, fibrilacion ventricular que no cede a tres choques electricos, tras RCP realizada con exito, y en las primeras horas posteriores al IAM en pacientes jovenes. Como efecto secundario puede producir hipotension o alteraciones del ritmo.
PROCAINAMIDA. Indicadas en : arritmias ventriculares cuando no es posible utilizar lidocaina. Efectos secundarios: ensanchamiento del QRS e hipotension arterial.
TOSILATO DE BRETILIO, Indicado en : fibrilacion ventricular recidivante y taquicardia ventricular rebelde. Efectos secundarios: hipotension grave nauseas y vomitos.
AMIODARONA, Indicado en: fibrilacion auricular con RVR (respuesta ventricular rapida), taquicardia paroxistica supraventricular y taquicardia ventricular recidivante. Efectos secundarios: hipotension bloqueo A-V e intoxicacion digitalica si el paciente esta siendo tratado con digoxina.
VERAPAMILO, Indicado en: taquicardia supraventricular, lentificacion de la respueesta ventricular en fibrilacion y flutter auricular. Efectos secundarios: braquicardia, hipotension, bloqueos A-V de distinto grado (2, 3) e insuficiencia cardiaca.

lunes, 23 de marzo de 2009

PROCEDIMIENTO: VALORACION DEL PACIENTE CON UNA CARDIOPATIA

EQUIPO MULTIDSICIPLINAR: Medico, enfermera, auxiliar de enfermeria, celador.
PROPOSITO
1.1 QUE ES
Consiste en la practica de tareas regladas para conseguir una buena evaluacion de los pacientes cardiacos.
1.2 PARA QUE SIRVE
Sirve para facilitar los cuidados que posteriormente se tengan que proporcionar a este tipo de pacientes, ademas de obtener datos de interes para el tratamiento medico.
1.3 INDICACIONES
Estara indicado en todos los pacientes con alteraciones cardiacas o que por sus signos y sintomas pudieran entrar en este grupo.
2. RECURSOS MATERIALES
2.1 INSTRUMENTAL , UTILES

  • Camilla
  • Electrocardiografo
  • Fonendoscopio y esfingmomanometro
  • Termometro
  • Reloj con segundero
  • Monitor de ECG

2.2 INSTALACIONES, ESPACIO FISICO

Se realizara en el mismo box de atencion sobre la cama del paciente.
Debemos disponer de la luz suficiente y de tomas de corriente para los aparatos dotadas de toma de tierra.

2.3 PROTECCION ESPECIAL

Es opcional el uso de guantes.
El paciente no necesita ningun tipo de proteccion.

3. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

3.1 REQUISITOS PREVIOS

Tranquilidad del enfermo.
Desnudar al paciente con ayuda del celador, respetando su intimidad y cubriendole con una sabana.
Tener los aparatos en perfecto estado de uso, y el instrumental perfectamente colocado en sus lugares habituales.
Actuar de forma rapida y con serenidad, para que el paciente se sienta seguro.

3.2 PROTOCOLO DE ACTUACION

Realizar una inspeccion visual del paciente, para observar la aparicion de edemas, palidez, disnea, sudoracion o agitacion por dolor.
Proceder a la toma de constantes vitales, TA, respiracion, pulso (central y en un minuto) y temperatura.
Si el paciente presentara dolor, preguntar las caracteristicas de este: opresivo, tiempo de evolucion, forma de aparicion, episodios previos.
La enfermera ha de canalizar una via venosa extraer sangre para las determinaciones analiticas oportunas (incluida CPK Mb) que se cursaran rapidamente.
Realizar un ECG.
Si el medico encargado lo indica, se ha de mantener al paciente monitorizado para controlar su ritmo cardiaco.
Valorar la aparicion de edemas en los miembros inferiores.
Si el paciente presenta disnea, se la ha de mantener incorporado para disminuir el trabajo respiratorio. Al mismo tiempo, se ha de obtener sangre arterial para conocer el estado de gases del paciente.
Proceder, si existe indicacion previa, a la administracion de farmacos para mejorar la situacion del paciente (nitritos sublinguales o IV) y/o oxigeno.
Registrar todas las actuaciones en la hoja de enfermeria del paciente.

3.3 CUIDADO DE LOS RECURSOS MATERIALES

Mantener todos los aparatos (electrocardiografo, monitor) conectados a la red, comprobando su funcionamiento al inicio de cada turno. Limpiarlos tras su utilizacion (con agua jabonosa, evitando que penetre en el interior, lo que dañaria sus circuitos internos, manteniendolos desenchufados hasta que se sequen), de modo que en todo momento estan dispuestos para su uso.
Mantener en orden el box de tratamiento del paciente´, para que podamos obtener lo necesario sin tener que buscarlo.

3.4 RIESGOS

3.4.1 PACIENTE

Los unicos riesgos a que puede estar expuesto el enfermo son los derivados de las tecnicas utilizadas: pinchazos repetidos para canulacion de via venosa o gasometria, repeticion del ECG.

3.4.2 PROCEDIMIENTO

Salpicadura de alguno de los liquidos corporales, pinchazos accidentales.

3.5 PUNTOS CLAVES

Saber como se han de mantenerse y utilizar los aparatos.
Conocer los trazados electrocardiograficos basicos y su repercusion organica para poder dar la voz de alarma.
Colocar y mantener el material del box.
Infundir tranquilidad y seguridad en el enfermo para disminuir su ansiedad.

4. COMPLICACIONES

No existen complicaciones de un procedimiento de valoracion, excepto si esta es erronea.

5. GARANTIA DE CALIDAD

5.1 RECOMENDACIONES GENERALES

Es importante, como en todas las actuaciones de los equipos de urgencias, que exista una buena compenetracion en el desarrollo del trabajo, ya que son varios los profesionales que participan en una misma actividad.
El conocimiento del aparato que estemos utilizando y la evitacion de las complicaciones mas frecuentes suponen un alto grado de eficacia en la atencion a los pacientes. Ademas, contribuyen a proporcionar una informacion mucho mas certera al especialista que esta al cargo del paciente.

5.2. AUTOEVALUACION DEL PROCEDIMIENTO

¿Hemos seguido las pautas del procedimiento?
¿Hemos logrado que el paciente se sintiera mas tranquilodurante nuestra actuacion?
¿Hemos realizado una valoracion completa del individuo y se han puesto en practica los cuidados con rapidez?
¿Hemos sabido reconocer las alteraciones del ECG?
En cuanto a la valoracion, ¿ha facilitado un tratamiento eficaz?


domingo, 22 de marzo de 2009

El PACIENTE DE CARDIOLOGIA 5

3.OTRAS PATOLOGIAS CARDIACAS
Ademas de la cardiopatia isquemica, el corazon puede verse afectado por otras muchas alteraciones que tambien se consideran urgentes, y que en algunos casos pueden provocar una parada cardiaca. Entre estas enfermedades se encuentran alteraciones del ritmo cardiaco o la insuficiencia cardiaca.
3.1 ALTERACIONES DEL RITMO
Consideramos alteraciones del ritmo a todas aquellas afecciones que representan una anomalia de la transmision o de la genesis del impulso electrico cardiaco. Se han descrito las siguientes alteraciones de la excitacion cardiaca:
FIBRILACION AURICULAR. La fribilacion auricular aparece cuando el grupo celular que compone el nodo sinusal no es el unico que estimula las fibras cardiacas, sino que aparecen otros grupos de celulas que representan nuevos nucleos de excitacion, aunque de menor potencia, que se denominan focos ectopicos. Este problema esta causado por una de las propiedades en las fibras miocardias, que es la autoexcitabilidad; de ahi que cualquier celula muscular cardiaca pueda ser responsable de la aparicion de un foco ectopico. Cuando uno o varios focos ectopicos entran en accion al mismo tiempo que el nodo sinusal, ocurre que el resto de las celulas musculares de las auriculas se estimulan, debido a la actividad de los distintos centros de excitacion, y por tanto su contraccion no es uniforme ni coordinada; por el contrario, las auriculas en conjunto terminan por contraerse en pequeñas zonas en distintos tiempos, lo que determina que la sangre que pasa a los ventriculos no lo haga correctamente.
Pero al mismo tiempo con esta alteracion se ve afectado el sistema de conduccion, de tal forma que el impulso que debia transmitirse de nodo sinusal hasta el nodulo auriculo-ventricular se ve fuertemente interferido, y no es recibido con claridad por esta segunda estacion: asi, el estimulo que tendria que salir desde el nodulo A-V queda a merced de la estimulacion que este sufra por parte de las multiples pequeñas contracciones ocurridas en las auriculas. La consecuencia de ello es una contraccion ventricular arritmica, en ocasiones excesivamente rapida y en otras demasiado lenta. El registro ECG aparece en los diagnosticos electrocardiograficos y consiste en la aparicion de multiples ondas desiguales en lugar de la onda P que determina la contraccion auricular; ademas, existe un ritmo irregular en los complejos QRS por estimulacion desigual. No hay que confundir este trazado con los artefactos del registro.
BLOQUEOS. Un bloqueo es un impedimento del nodulo A-V para transmitir el impulso de contraccion a los distintos fasciculos del haz de His o a todos ellos; el problema de la conduccion puede consistir tanto en retraso como en la ausencia de esta.
El bloqueo se puede determinar mediante ECG a partir de las alteraciones que se observan en el segmento PR, este se puede alargar hasta conseguir un estimulo eficaz o puede acabar hasta conseguir un estimulo eficaz o puede acabar con una disociacion total en el impulso que llega al nodulo A-V y la contraccion ventricular, en cuyo caso estariamos ante un bloqueo completo en el que el ritmo ventricular es caotico e incluso esta a expensas de la propia excitabilidad de las celulas ventriculares, cuya frecuencia es bajisima. La solucion a este tipo de problemas consiste en la colocacion de un marcapasos, que no es mas que un aparato generador de estimulos electricos que suple las deficiencias de los nodos cardiacos.
TAQUICARDIA VENTRICULAR. Aparece cuando las contracciones ventriculares alcanzan una frecuencia exagerada. Su mayor problema consiste en la aparicion de complejos QRS muy rapidos que no permiten un trabajo cardiaco ordenado. Los ventriculos se contraen con tal rapidez que en ocasiones son incapaces de bombear la sangre suficiente (frecuencias superiores a 150 latidos/min) y provocan la aparicion de sintomas anginosos (opresion precordial, sensacion de palpitaciones, e incluso sincope de origen cardiaco). El tratamiento consiste en la administracion de lidocaina para frenar el ritmo, y en ultimo caso, la aplicacion de un choque electrico ( cardioversion) de diferente intensidad para intentar despolarizar el corazon por completo, con el fin de eliminar los circuitos electricos anomalos que se han creado para su estimulacion. Em los ultimos tiempos tambien se esta utilizando la aplicacion de ATP para bloquear quimicamente la actividad cardiaca y de esta forma intentar la entrada a ritmo sinusal.
FIBRILACION VENTRICULAR. Se puede considerar como el grado mas alto de taquicardia, en el cual los ventriculos se contraen de forma totalmente anarquica.
Su forma de tratamiento es el choque electrico y su aparicion se considera una parada cardiaca.
INSUFICIENCIA CARDIACA. Consiste en la inoperancia del corazon en su funcion de bomba. Puede estar causada por multiples patologias, entre las cuales se encuentran hipertrofia cardiaca, IAM repetidos, mioesclerosis, etc. Es muy importante aplicar rapidamente un tratamiento cuando aparece la descompensacion. A estos pacientes les cuesta movilizar su volumen sanguineo. La consecuencia directa de este tipo de insuficiencia es el remanso del retorno venoso, por un lado (ingurgitacion yugular, esplenomegalia, edemas distales), en el caso de insuficiencia del corazon derecho. Cuando el lado afectado sea el izquierdo, apareceran signos como la disnea y el edema agudo de pulmon (EAP), causados por el aumento retrogrado de la presion en las venas pulmonares que remansara el liquido en los pulmones; la consecuencia mas directa es la hipoxia ocasionada por la acumulacion de liquido en el espacio intersticial alveolar, que dificultara el intercambio gaseoso y por tanto pondra en peligro la oxigenacion del resto del organismo. El tratamiento tendracomo finalidad la mejora de la funcion cardiaca para intentar corregir el defecto, corregir la hipoxia originada por la alteracion en el intercambio y disminuir la vasoconstriccion periferica originada por la disminucion del aporte de oxigeno. Esto se va a conseguir por la administracion de digitalicos, que mejoran la contractibilidad miocardica, y de diureticos, que disminuyen de forma rapida el nivel de liquidos circulante y de las "remansados" en los distintos espacios organicos. la administracion de oxigeno para compensar el retardo de intercambio gaseoso, y la aplicacion de torniquetes, que no tienen como fin evitar el riego arterial, sino disminuir el retorno venoso para que de esta forma el esfuerzo del corazon sea menor. Estos torniquetes se suelen colocar con manguitos de presion con una fuerza que coincida con la presion arterial media, para proporcionar el aporte arterial y colapsar la salida venosa. Se colocan en dos o tres extremidades y se ira rotando su posicion de forma ordenada (en el sentido de las agujas del reloj) de uno en uno cada quince minutos, teniendo en cuenta que cuando se retiren se mantendra la misma pauta de tiempo y que nunca se retiraran los torniquetes a la vez.
SINCOPE CARDIACO. El sincope es la perdida brusca de conciencia por disminucion del riego cerebral. Suele tener su origen en la hipotension arterial, pero nunca se debe descartar que el sincope se deba a un problema cardiaco, como por ejemplo un bloqueo.