PROCEDIMIENTO: VALORACION DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA 2

4. COMPLICACIONES
4.1 INMEDIATAS
Podemos entender como complicacion inmediata un grave deterioro del paciente mientras realizamos la valoracion, con aumento de disnea, trabajo respiratorio exagerado, mayor grado de cianosis y todo lo que nos haga sospechar una disminucion brusca del aporte de oxigeno al parenquima pulmonar. En estos casos se deben mantener cerca de la zona donde se atiende al paciente los recursos de oxigenoterapia y el carro de reanimacion, por si fueran necesarios.

5. GARANTIA DE CALIDAD
5.1 RECOMENDACIONES ESPECIALES
Es cnveniente que el procedimiento sea revisado periodicamente para poder incluir o excluir actividades; por ejemplo, segun la destreza del personal, es conveniente la utilizacion de gradaciones de sibilancias para la valoracion e incluso la auscultacion por parte del auxiliar, para
facilitar la labor a otros profesionales mas ocupados.

5.2 AUTOEVALUACION DEL PROCEDIMIENTO
¿Hemos logrado una correcta valoracion del paciente?
¿Gracias a nuestra valoracion, los cuidados se han podido programar con mayor facilidad ajustandose mejor a las necesidades del paciente?
¿El material que se ha utilizado estaba correctamente ordenado y colocado?
¿Ha habido algun defecto en nuestra actuacion? ¿cual ha sido? ¿A que ha sido debido? ¿Como se puede corregir?

6. INFORMACION AL PACIENTE Y A LA FAMILIA
Ya se ha insistido sobre la importancia del dialogo con el paciente. En primer momento, servira para tranquilizarle, dandole algunos consejos practicos sobre el modo de reducir el trabajo respiratorio. Una vez estabilizado el paciente, habra que hacer mas hincapie en los aspectos de prevencion, aconsejando el abandono del tabaco, si este fuera el caso, y la conveniencia de no frecuentar los ambientes enrarecidos, con humo o con poca ventilacion, y evitar la inhalacion de productos toxicos o irritantes (disolventes, pinturas, aerosoles, etc.). tambien insistiremos en la importancia de realizar ejercicio, como puede ser dar un paseo (evitando cansarse), no coger peso y seguir escrupulosamante el tratamiento prescrito por el medico.
En cuanto ala familia, siempre es conveniente que sea informada de la situacion del paciente. Desde su ingreso les tendremos informados sobre las lineas generales de la actuacion que se va a seguir con el. Por otro lado, basta con un tranquilizador "todo va bien" cada vez que los veamos. Cuando el paciente sea trasladado o dado de alta, realizaremos con la familia la misma labor formativa que se hizo con el paciente sobre el cuidado del ambiente y la vigilancia del tratamiento.

7. EDUCACION PARA LA SALUD.
En el caso de los pacientes con enfermedades respiratorias, es muy importante realizar una correcta prevencion, mediante la informacion suficiente, con el fin de evitar las recaidas. Esto se puede llevar a cabo a traves de las consultas de enfermeria, en cada una de las correspondientes especialidades, o incluso desde la atencion primaria. En el caso de los servicios de urgencias, la informacion ha de ser necesariamente mas escueta debido a la falta de tiempo, pero no se debe dejar de insistir en la necesidad de adoptar una serie de medidas de higiene respiratoria, entre ellas: el abandono del tabaco, la fisioterapia, la ingestion abundante de liquidos, los ejercicios respiratorios y sobre todo, seguir exactamente el tratamiento prescrito por el medico, asi como saber que medidas se han de tomar en caso de agravamiento (ciclos antibioticos, aumento de la dosis de broncodilatadores, etc).

PROCEDIMIENTO: VALORACION DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA I

3.2.1 TOMA DE LA RESPIRACION

La respiracion es una de las constantes vitales que mas datos nos puede ofrecer en este tipo de pacientes. Para que la toma sea correcta deberemos conocer cual es el procedimiento para realizar su medicion:

• En primer lugar, nunca avisaremos al paciente de la observacion que vamos a hacer, ya que este hecho podria modificar la respiracion del individuo.


• Nos colocamos en una posicion en la que podamos observar los movimientos respiratorios del enfermo mirando directamente su torax.


• Observaremos los movimientos de inspiracion y espiracion contando una respiracion por cada ciclo inspiracion-espiracion. Mediremos la frecuencia de estos movimientos en un minuto, si fuese una respiracion arritmica, y en 30 segundos si fuese ritmica.


• Valoraremos ritmo , profundidad y trabajo respiratorio, midiendo el tiempo entre cada ciclo (que sea regular), asegurandonos de que la movilizacion del torax sea suficiente y perceptible, y de que no exista una dificultad para realizar este tipo de movimiento, ni se observe ningun tiraje (depresion de la piel en distintas zonas de las estructuras que intervienen en la respiracion). El tiraje se puede hacer visible principalmente en los espacios intercostales, la fosa supraclavicular y la zona subesternal y subcostal; este signo hace pensar en una grave dificultad para que pase el aire al interior del arbol respiratorio.


• Observaremos la aparicion de ruidos en la inspiracion o en la espiracion (sibilancias, estridores, etc), registrando sus caracteristicas para de esta forma aportarlas a la anamnesis medica.


• En el caso de niños o pacientes comatosos se puede obtener la respiracion apoyando la palma de la mano sobre el pecho para ver el movimiento del torax, ya que en algunos de estos pacientes este movimiento puede ser tambien muy dificil de percibir.


• Otro de los aspectos de la respiracion que se ha de tener en cuenta es la localizacion de los movimientos, que pueden determinarse como toracicos o abdominales. La respiracion abdominal supone una respiracion mas relajada (es la que se realiza, por ejemplo, durante el sueño profundo) y habitualmente con un menor nivel de dificultad, ademas de ser la mas conveniente al permitir el llenado de aire de las bases pulmonares con mayor facilidad, en contra de lo que ocurre con la toracica.


• Una vez completada la toma de la respiracion, la registraremos en la grafica del paciente, apuntando tambien sus caracteristicas de profundidad, trabajo y localizacion.

Otro de los aspectos que se ha de recoger sera la aparicion de dolor durante la respiracion; en caso de existir, debemos averiguar si aumenta o disminuye con los movimientos respiratorios y en que momento lo hace, o si por el contrario no se modifica al respirar.

Una de las caracteristicas destacables en estos pacientes es la disnea o sensacion subjetiva (que se puede objetivar) de dificultad para respirar o ahogo. Para poder objetivar el grado de disnea se utiliza una escala, en la que se considera disnea de grado 1 a la que acompaña a losgrandes esfuerzos (hacer deporte, correr, subir escalones apresuradamente...); la de grado 2 es aquella disnea que se produce al realizar medianos esfuerzos (subir 10 escalones de forma tranquila, levantar un peso, mover sillas...); disnea de grado 3 es la que aparece cuando el paciente realiza pequeños esfuerzos(levantarse de una silla, girarse en la cama, o incorporarse), y calificamos como disnea de grado 4 a la que se manifiesta cuando el paciente se encuentra en repso.

Dado muchos de estos pacientes, por hallarse en una situacion de excitacion nerviosa o por tratarse de simuladores, pueden hacernos ver una disnea que no se corresponde con el resto de sus signos. Para poder llegar a saber el grado de esta, observaremos su conversacion: de esta manera aquellas personas que puedan explicarse mediante frases largas, completandolas, no tendran una disnea apreciable, mientras que las que necesitan tomar are cada tres o menos palabras cada vez que hablen, estaran mostrandonos con toda seguridad la existencia de este signo.

Debemos interrogar al paciente sobre la sensacion subjetiva de dificultad respiratoria y contratarla con la nuestra para evaluar de esta forma nuestra actuacion.

El procedimiento sigue con la toma de las demas constantes vitales ( pulso, tension arterial, y temperatura) y la valoracion general del paciente por zonas corporales, prestando una especial atencion a la aparicion de edemas en los miembros y en la busqueda de cianosis, temblor en los miembros o falta de sensibilidad en zonas distales.

Si la situacion del paciente nos pereciera de gravedad o de una clara insuficiencia respiratoria, tras consultar con el medico o enfermera responsable del paciente, se aplicara la oxigenoterapia segun la forma (mascarilla, gafas, carpa) y el flujo prescrito. Al mismo tiempo, se realizara un ECG y, si es posible, se mantendra monitorizado la TA.

Terminada la observacion, mantendremos al paciente tapado para evitar su enfriamiento y respetar su intimidad, excepto en el caso de hipertermia (comprobada mediante el termometro).

3.3 CUIDADOS DE LOS RECURSOS MATERIALES

No es necesario un cuidado excesivo, dado que los recursos que se van a utilizar son escasos, pero debemos mantener el material en orden y en buen estado de conservacion, dispuesto para su uso: La mascarilla o las gafas y el tubo de oxigenoterapia nuevos, la toma de oxigeno preparada, el monitor, electrocardiografo, esfigmomanometro, fonendoscopio y termometro colocados y listos.

3.4 RIESGOS

No existen riesgos ni para el paciente ni para el personal, aunque se puede recomendar el uso de guantes al valorar al paciente para evitar entrar en contacto con fluidos corporales.

3.5 PUNTOS CLAVES

Es muy importante en la valoracion de este tipo de pacientes conocer los distintos grados de disnea, la importancia de la aparicion de trabajo respiratorio, y la existencia de cianosis. Por otro lado, se ha de conseguir tranquilizar al paciente.

NUNCA SE ADN¿MINITRARA OXIGENO AL PACIENTE HASTA QUE SE REALICE LA GASOMETRIA ARTERIAL BASAL, salvo que este tipo de tratamiento sea indicado por la enfermera o el medico a la vista del estado del paciente.

PROCEDIMIENTO: VALORACION DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA

Equipo multidisciplinar: Medico, enfermera, auxiliar de enfermeria y celador.
1 PROPOSITO
1.1 ¿Que es?
Consiste en la utilizacion de un metodo para poder valorar y determinar el grado de dificultad respiratoria del paciente.
1.2 ¿Para que sirve?
Para conocer las necesidades del individuo y las actividades, tareas y cuidados que su situacion va a requerir.
1.3 Indicaciones
Estara indicado en todos los pacientes que presenten alteraciones respiratorias.
2 RECURSOS MATERIALES
2.1 Instrumental, utiles
Fonendoscopio, esfigmomanometro, termometro.
Guantes.
Bata o ropa para el paciente.
Sistemas de O2.
Material de aspiracion.
Material de intubacion endotraqueal.
Monitor con pulsioximetro.
2.2 Instalaciones, espacio fisico
Se realiza sobre la cama del paciente.
Toma de O2 y vacio centrales.
2.3 Proteccion especial
No es necesaria, aunque se recomienda el uso de guantes.
3 DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
3.1 Requisitos previos
El paciente debe ser desnudado previamente a la valoracion, lo que realizaremos junto al celador guardando su ropa y objetos personales en una bolsa junto a su cama.
Todos los utiles que pudieramos precisar estaran en perfecto estado de utilizacion y en sus lugares correspondientes.
3.2 Protocolo de actuacion
Nos presentaremos al paciente.
Se intentara explicar al paciente todo lo que se va hacer y su finalidad, al mismo tiempo que se tranquiliza si fuera necesario.
Comenzaremos por realizar una inspeccion ocular de las estructuras que intervienen en la respiracion, en busca de posibles tirales o malformaciones que pudieran ser causa de la insuficiencia respiratoria.
El siguiente punto sera la observacion de la postura del paciente: apoyado con los brazos levantados, en jarras, sentado, semitumbado o, si lo tolera, en decubito. Habitualmente la sensacion de falta de aire provoca que los pacientes se sientan incapaces de mantenerse en decubito y todos tienden a sentarse, ya que asi sienten que pueden introducir mayor cantidad de aire en sus pulmones.
Pasaremos a observar las distintas manifestaciones de hipoxia, viendo si existe cianosis; esta es una coloracion roja azulada que pueden presentar determinadas zonas de la piel, debido a la presencia de grandes cantidades de carboxihemoglobina (resultante de la saturacion de hemoglobina por el CO2, la cual pierde por tanto la facultad de transportar O2).
La cianosis puede verse en dos formas diferentes: cianosis central y cianosis periferica o acra, dependiendo del lugar donde se halle; la primera se puede observar en zonas como los labios o la lengua, incluida su base, mientras que el acra se produce en zonas distales como pueden ser las extremidades, sobre todo en los lechos ungueales, que adquieren una notalidad azul-grisacea al experimentar esta situacion.
Es de suma importancia en las enfermedades respiratorias la valoracion de las constantes vitales, en especial de la respiracion. Cuando tengamos que medir la respiracion de un individuo con este tipo de problema, deberemos prestar atencion al ritmo, profundidad, trabajo, ruidos y frecuencia de los movimientos respiratorios.

EL PACIENTE DE NEUMOLOGIA

1.-INTRODUCCION
La dificultad respiratoria puede hacer llegar a un paciente rapidamente a la muerte. Por este motivo el personal que forma parte de un servicio de urgencias debe conocer las principales alteraciones respiratorias que se pueden producir. Ademas, el equipo que atiende al paciente debe mantener la serenidad, tener paciencia y transmitir tranquilidad, evitando de esta forma el aumento del nerviosismo del paciente, sobre el que se debe actuar rapida y eficazmente liberandolo de la situacion de angustia que significa la falta de aire o la dificultad de hacerlo llegar a sus pulmones.
2.-ANATOMOFISIOLOGIA
La respiracion es una funcion que el individuo comienza a realizar en el momento del nacimiento; desde este instante somos absolutamente autonomos para oxigenar todas las celulas de nuestro organismo. Para realizar este trabajo se cuenta con distintos organos que componen las vias respiratorias y que realizan distintas funciones para el tratamiento del aire que penetra en nuestro organismo.
Desde el exterior hacia el organismo, las primeras estructuras que se observan son la nariz y la boca, pudiendo comenzar el proceso de la respiracion por cualquiera de estas.
Desde su entrada, el aire comienza a ser tratado: en la nariz se calienta y humedece, y ademas se filtra, gracias a la mucosa nasal y a las vibrisas que tapizan su comienzo; el moco secretado tambien atrapa moleculas grandes que pueden resultar nocivas para nuestro sistema respiratorio . En el caso de la boca, que es un organo compartido con el tubo digestivo, el aire no es tratado tan profundamente y lo que se consigue es humedecerlo y calentarlo levemente; de ahi la importancia de respirar por la nariz.
El siguiente eslabon que encontramos es la faringe, que en suporcion oral se utiliza tambien para la alimentacion; pero al avanzar encontramos una bifurcacion: en la cara anterior del cuello, la laringe y la traquea, y en la posterior el esofago; la entrada en la laringe esta dirigida por la epiglotis, que funciona como valvula para evitar la entrada de alimentos y liquidos al arbol respiratorio, abriendose para permitir el paso de aire hacia los pulmones.
La traquea es un tubo elastico formado por cartilagos unidos mediante membranas, de unos 20cm de longuitud (depende de cada individuo), que termina en un angulo denominado carina, el cual divide la traquea en dos nuevos caminos, denominados bronquios principales, uno mas vertical (derecho) y otro mas horizontal (izquierdo), que penetran cada uno en un pulmon, dividiendose en bronquios de menor diametro que se dirigen a cada uno de los lobulos pulmonares, y que a su vez van dividiendose y perdiendo calibre para formar bronquiolos y terminar en la estructura funcional respiratoria que se llama alveolo.
El alveolo consiste en un pequeño saculo donde termina su recorrido el aire inspirado. La pared de este saco es una membrana fina recorrida por varios capilares sanguineos; las concentraciones y afinidades del CO2 y del O2 por la hemoglobina permiten la difusion de gases y su intercambio, pasando el CO2 de desecho que lleva la sangre venosa al interior del alveolo, y el O2 tomado del aire a la sangre, que pasa a considerarse arterial; esta sangre llega al corazon por las venas pulmonares para distribuirse al resto del organismo desde el ventriculo izquierdo por la arteria aorta.
Pero para poder introducir el aire en este entramado de tubos se necesita la coordinacion de fuerzas desarrolladas por distintos musculos y estructuras oseas. El aire penetra en el arbol respiratorio al crearse dentro de este una presion negativa (inspiracion), que es el resultado de la depresion del diafragma hacia el abdomen y de un aumento del diametro antero-posterior del torax. Esta presion creada por este desplazamiento muscular y de la estructura osea toraxica (costillas) se ve compensada mediante la entrada de aire desde el exterior hacia los pulmones, para terminar en los alveolos y realizar el intercambio gaseoso. Para lograr la salida del aire hacia el exterior estas estructuras se relajan; cuando se fuerza la espiracion el diafragma se eleva y disminuye el volumen toracico, comprimiendo practicamente los pulmones, lo que supone la salida del aire al exterior (espiracion). En caso de necesitar un mayor apoyo muscular para la introduccion del aire, existe la union al diafragma de distintos musculos accesorios para la respiracion, como por ejemplo los intercostales. El sellado de presiones se completa por la envoltura de ambos pulmones en dos capas aislantes llamadas pleuras, una adherida al pulmon y otra a la estructura rigida inmediatamente superior: son, respectivamente, la pleura visceral y la pleura parietal, que se deslizan una sobre otra durante los movimientos pulmonares. Estas estructuras delimitan un espacio virtual , denominado espacio pleural, que en condiciones normales carece de volumen y cuya inflamacion u ocupacion por liquidos supone la aparicion de sintomatologia respiratoria de mayor o menor importancia segun el espacio o volumen que se haya visto afectado. Todo este mecanismo contrasta con el utilizado en los respiradores artificiales, en los que el aire es inpulsado a presion hacia las vias respiratorias a traves del tubo endotraqueal, ya que el paciente es incapaz de realizar la inspiracion, realizandose la espiracion debido a la ausencia de esta presion de entrada, que produce la relajacion del parenquima pulmonar y su vuelta a la posicion de reposo, expulsandose de esta forma el aire atrapado en los diferentes tramos respiratorios.
El arbol bronquial tiene un recubrimiento muscular externo que regula el diametro de la luz bronquial; existen dos tipos de celulas que tienen la funcion de limpieza de este entramado: unas son las secretoras de moco, cuya funcion es solamente producir moco y eliminarlo hacia la luz bronquial,con el fin de que se adhieran las particulas que entraron con el aire y que se deben expulsar. El tamaño de estas celulas depende de la irritacion del bronquio; por ejemplo, en el caso de los fumadores, la irritacion continua provoca una hipertrofia de estas celulas y la produccion de moco es tan alta que obstruye los bronquios de pequeño calibre, dificultando el paso del aire y por tanto el intercambio gaseoso. Las otras celulas son las ciliadas, que tapizan el interior de la luz bronquial y cuyo cometido es ir expulsando el moco hacia una via de mayor calibre, hasta que por medio de la tos sea eliminado al exterior.
La mayoria de las alteraciones respiratorias afectan a las distintas estructuras descritas: por ejemplo, la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva cronica) altera la creacion de moco y obstruye el paso del aire, ademas de destruir en ocasiones el propio alveolo; el asma se produce por una constriccion de la capa muscular y un aumento de la produccion de moco, lo que limita tambien el flujo de aire; la fibrosis pulmonar desestructura la capacidad de permeabilidad a los gases de la membrana del alveolo; el EAP (edema agudo de pulmon) introduce agua en los alveolos por hipertension en los capilares y la difusion de los gases se ve tambien dificultada. aunque sea una patologia provocada por un problema cardiaco (insuficiencia cardiaca izquierda).
Lo que ha de quedar claro es que en la enfermedad respiratoria el problema se centra siempre en el intercambio gaseoso; en efecto, bien por que no llegue suficiente aire a los alveolos, bien por que no pueda salir, o bien por la destruccion de alveolos, el resultado es siempre el mismo: disminucion de la cantidad de oxigeno en sangre, lo que supone un sufrimiento organico generalizado. Por este motivo, lo importante en este tipo de pacientes va a ser, como en la mayoria de los casos , la valoracion. De este modo, podremos conocer su gravedad, el grado de hipoxemia o hipercapnia que presenta y la enfermedad que padece, y sobre todo los cuidados que debemos administrar.

4 MEDICACION UTILIZADA EN PACIENTES CON UNA CARDIOPATIA

NITRITOS SUBLINGUALES (solinitrina, cafinitrina), DCI. Nitroglicerina.
Su funcion es vasodilatadora y se utilizan para conseguir una vasodilatacion coronaria suficiente que asegure el riego sanguineo a todas las zonas del corazon. Se administran mediante un comprimido bajo la lengua(o un aerosol) que el paciente debe triturar para su mas rapida absorcion. Son los de primera eleccion en la aparicion deldolor precordial. Tienen como principales efectos secundarios la jaqueca y la vasodilatacion en otras zonas.
OPIACEOS (cloruro morfico). DCI. Morfina.
Diaminuye la sensacion dolorosa, y por tanto la ansiedad, ademas de reducir el retorno venoso cardiaco. Como efecto secundario producen hipotension, depresion respiratoria y vomitos.
DIGITALICOS (digoxina, lanacordin). DCI. Digoxina.
Aumentan la fuerza de las contracciones cardiacas, son inotropicos positivos. Sus efectos secundarios se refieren a la toxicidad y son cambios del segmento ST(forma de cubeta), acortamiento del intervalo QT, disminucion de la onda T y arritmias (braquicardia, bloqueto A-V, etc.).
DIURETICOS (seguril). DCI. Furosemida.
Son los de eleccion por ser los que tienen una actuacion nas rapida Su funcion es la de disminuir la volemia mediante el aumento de la excrecion de liquido por el riñoñ. Su principal defecto es que aceleran la perdida de potasio.
ANTIARRITMICOS. Lidocaina, indicada en : Taquicardia ventricular sostenida, fibrilacion ventricular que no cede a tres choques electricos, tras RCP realizada con exito, y en las primeras horas posteriores al IAM en pacientes jovenes. Como efecto secundario puede producir hipotension o alteraciones del ritmo.
PROCAINAMIDA. Indicadas en : arritmias ventriculares cuando no es posible utilizar lidocaina. Efectos secundarios: ensanchamiento del QRS e hipotension arterial.
TOSILATO DE BRETILIO, Indicado en : fibrilacion ventricular recidivante y taquicardia ventricular rebelde. Efectos secundarios: hipotension grave nauseas y vomitos.
AMIODARONA, Indicado en: fibrilacion auricular con RVR (respuesta ventricular rapida), taquicardia paroxistica supraventricular y taquicardia ventricular recidivante. Efectos secundarios: hipotension bloqueo A-V e intoxicacion digitalica si el paciente esta siendo tratado con digoxina.
VERAPAMILO, Indicado en: taquicardia supraventricular, lentificacion de la respueesta ventricular en fibrilacion y flutter auricular. Efectos secundarios: braquicardia, hipotension, bloqueos A-V de distinto grado (2, 3) e insuficiencia cardiaca.

PROCEDIMIENTO: VALORACION DEL PACIENTE CON UNA CARDIOPATIA

EQUIPO MULTIDSICIPLINAR: Medico, enfermera, auxiliar de enfermeria, celador.
PROPOSITO
1.1 QUE ES
Consiste en la practica de tareas regladas para conseguir una buena evaluacion de los pacientes cardiacos.
1.2 PARA QUE SIRVE
Sirve para facilitar los cuidados que posteriormente se tengan que proporcionar a este tipo de pacientes, ademas de obtener datos de interes para el tratamiento medico.
1.3 INDICACIONES
Estara indicado en todos los pacientes con alteraciones cardiacas o que por sus signos y sintomas pudieran entrar en este grupo.
2. RECURSOS MATERIALES
2.1 INSTRUMENTAL , UTILES

• Camilla
• Electrocardiografo
• Fonendoscopio y esfingmomanometro
• Termometro
• Reloj con segundero
• Monitor de ECG

2.2 INSTALACIONES, ESPACIO FISICO

Se realizara en el mismo box de atencion sobre la cama del paciente.
Debemos disponer de la luz suficiente y de tomas de corriente para los aparatos dotadas de toma de tierra.

2.3 PROTECCION ESPECIAL

Es opcional el uso de guantes.
El paciente no necesita ningun tipo de proteccion.

3. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

3.1 REQUISITOS PREVIOS

Tranquilidad del enfermo.
Desnudar al paciente con ayuda del celador, respetando su intimidad y cubriendole con una sabana.
Tener los aparatos en perfecto estado de uso, y el instrumental perfectamente colocado en sus lugares habituales.
Actuar de forma rapida y con serenidad, para que el paciente se sienta seguro.

3.2 PROTOCOLO DE ACTUACION

Realizar una inspeccion visual del paciente, para observar la aparicion de edemas, palidez, disnea, sudoracion o agitacion por dolor.
Proceder a la toma de constantes vitales, TA, respiracion, pulso (central y en un minuto) y temperatura.
Si el paciente presentara dolor, preguntar las caracteristicas de este: opresivo, tiempo de evolucion, forma de aparicion, episodios previos.
La enfermera ha de canalizar una via venosa extraer sangre para las determinaciones analiticas oportunas (incluida CPK Mb) que se cursaran rapidamente.
Realizar un ECG.
Si el medico encargado lo indica, se ha de mantener al paciente monitorizado para controlar su ritmo cardiaco.
Valorar la aparicion de edemas en los miembros inferiores.
Si el paciente presenta disnea, se la ha de mantener incorporado para disminuir el trabajo respiratorio. Al mismo tiempo, se ha de obtener sangre arterial para conocer el estado de gases del paciente.
Proceder, si existe indicacion previa, a la administracion de farmacos para mejorar la situacion del paciente (nitritos sublinguales o IV) y/o oxigeno.
Registrar todas las actuaciones en la hoja de enfermeria del paciente.

3.3 CUIDADO DE LOS RECURSOS MATERIALES

Mantener todos los aparatos (electrocardiografo, monitor) conectados a la red, comprobando su funcionamiento al inicio de cada turno. Limpiarlos tras su utilizacion (con agua jabonosa, evitando que penetre en el interior, lo que dañaria sus circuitos internos, manteniendolos desenchufados hasta que se sequen), de modo que en todo momento estan dispuestos para su uso.
Mantener en orden el box de tratamiento del paciente´, para que podamos obtener lo necesario sin tener que buscarlo.

3.4 RIESGOS

3.4.1 PACIENTE

Los unicos riesgos a que puede estar expuesto el enfermo son los derivados de las tecnicas utilizadas: pinchazos repetidos para canulacion de via venosa o gasometria, repeticion del ECG.

3.4.2 PROCEDIMIENTO

Salpicadura de alguno de los liquidos corporales, pinchazos accidentales.

3.5 PUNTOS CLAVES

Saber como se han de mantenerse y utilizar los aparatos.
Conocer los trazados electrocardiograficos basicos y su repercusion organica para poder dar la voz de alarma.
Colocar y mantener el material del box.
Infundir tranquilidad y seguridad en el enfermo para disminuir su ansiedad.

4. COMPLICACIONES

No existen complicaciones de un procedimiento de valoracion, excepto si esta es erronea.

5. GARANTIA DE CALIDAD

5.1 RECOMENDACIONES GENERALES

Es importante, como en todas las actuaciones de los equipos de urgencias, que exista una buena compenetracion en el desarrollo del trabajo, ya que son varios los profesionales que participan en una misma actividad.
El conocimiento del aparato que estemos utilizando y la evitacion de las complicaciones mas frecuentes suponen un alto grado de eficacia en la atencion a los pacientes. Ademas, contribuyen a proporcionar una informacion mucho mas certera al especialista que esta al cargo del paciente.

5.2. AUTOEVALUACION DEL PROCEDIMIENTO

¿Hemos seguido las pautas del procedimiento?
¿Hemos logrado que el paciente se sintiera mas tranquilodurante nuestra actuacion?
¿Hemos realizado una valoracion completa del individuo y se han puesto en practica los cuidados con rapidez?
¿Hemos sabido reconocer las alteraciones del ECG?
En cuanto a la valoracion, ¿ha facilitado un tratamiento eficaz?

El PACIENTE DE CARDIOLOGIA 5

3.OTRAS PATOLOGIAS CARDIACAS
Ademas de la cardiopatia isquemica, el corazon puede verse afectado por otras muchas alteraciones que tambien se consideran urgentes, y que en algunos casos pueden provocar una parada cardiaca. Entre estas enfermedades se encuentran alteraciones del ritmo cardiaco o la insuficiencia cardiaca.
3.1 ALTERACIONES DEL RITMO
Consideramos alteraciones del ritmo a todas aquellas afecciones que representan una anomalia de la transmision o de la genesis del impulso electrico cardiaco. Se han descrito las siguientes alteraciones de la excitacion cardiaca:
FIBRILACION AURICULAR. La fribilacion auricular aparece cuando el grupo celular que compone el nodo sinusal no es el unico que estimula las fibras cardiacas, sino que aparecen otros grupos de celulas que representan nuevos nucleos de excitacion, aunque de menor potencia, que se denominan focos ectopicos. Este problema esta causado por una de las propiedades en las fibras miocardias, que es la autoexcitabilidad; de ahi que cualquier celula muscular cardiaca pueda ser responsable de la aparicion de un foco ectopico. Cuando uno o varios focos ectopicos entran en accion al mismo tiempo que el nodo sinusal, ocurre que el resto de las celulas musculares de las auriculas se estimulan, debido a la actividad de los distintos centros de excitacion, y por tanto su contraccion no es uniforme ni coordinada; por el contrario, las auriculas en conjunto terminan por contraerse en pequeñas zonas en distintos tiempos, lo que determina que la sangre que pasa a los ventriculos no lo haga correctamente.
Pero al mismo tiempo con esta alteracion se ve afectado el sistema de conduccion, de tal forma que el impulso que debia transmitirse de nodo sinusal hasta el nodulo auriculo-ventricular se ve fuertemente interferido, y no es recibido con claridad por esta segunda estacion: asi, el estimulo que tendria que salir desde el nodulo A-V queda a merced de la estimulacion que este sufra por parte de las multiples pequeñas contracciones ocurridas en las auriculas. La consecuencia de ello es una contraccion ventricular arritmica, en ocasiones excesivamente rapida y en otras demasiado lenta. El registro ECG aparece en los diagnosticos electrocardiograficos y consiste en la aparicion de multiples ondas desiguales en lugar de la onda P que determina la contraccion auricular; ademas, existe un ritmo irregular en los complejos QRS por estimulacion desigual. No hay que confundir este trazado con los artefactos del registro.
BLOQUEOS. Un bloqueo es un impedimento del nodulo A-V para transmitir el impulso de contraccion a los distintos fasciculos del haz de His o a todos ellos; el problema de la conduccion puede consistir tanto en retraso como en la ausencia de esta.
El bloqueo se puede determinar mediante ECG a partir de las alteraciones que se observan en el segmento PR, este se puede alargar hasta conseguir un estimulo eficaz o puede acabar hasta conseguir un estimulo eficaz o puede acabar con una disociacion total en el impulso que llega al nodulo A-V y la contraccion ventricular, en cuyo caso estariamos ante un bloqueo completo en el que el ritmo ventricular es caotico e incluso esta a expensas de la propia excitabilidad de las celulas ventriculares, cuya frecuencia es bajisima. La solucion a este tipo de problemas consiste en la colocacion de un marcapasos, que no es mas que un aparato generador de estimulos electricos que suple las deficiencias de los nodos cardiacos.
TAQUICARDIA VENTRICULAR. Aparece cuando las contracciones ventriculares alcanzan una frecuencia exagerada. Su mayor problema consiste en la aparicion de complejos QRS muy rapidos que no permiten un trabajo cardiaco ordenado. Los ventriculos se contraen con tal rapidez que en ocasiones son incapaces de bombear la sangre suficiente (frecuencias superiores a 150 latidos/min) y provocan la aparicion de sintomas anginosos (opresion precordial, sensacion de palpitaciones, e incluso sincope de origen cardiaco). El tratamiento consiste en la administracion de lidocaina para frenar el ritmo, y en ultimo caso, la aplicacion de un choque electrico ( cardioversion) de diferente intensidad para intentar despolarizar el corazon por completo, con el fin de eliminar los circuitos electricos anomalos que se han creado para su estimulacion. Em los ultimos tiempos tambien se esta utilizando la aplicacion de ATP para bloquear quimicamente la actividad cardiaca y de esta forma intentar la entrada a ritmo sinusal.
FIBRILACION VENTRICULAR. Se puede considerar como el grado mas alto de taquicardia, en el cual los ventriculos se contraen de forma totalmente anarquica.
Su forma de tratamiento es el choque electrico y su aparicion se considera una parada cardiaca.
INSUFICIENCIA CARDIACA. Consiste en la inoperancia del corazon en su funcion de bomba. Puede estar causada por multiples patologias, entre las cuales se encuentran hipertrofia cardiaca, IAM repetidos, mioesclerosis, etc. Es muy importante aplicar rapidamente un tratamiento cuando aparece la descompensacion. A estos pacientes les cuesta movilizar su volumen sanguineo. La consecuencia directa de este tipo de insuficiencia es el remanso del retorno venoso, por un lado (ingurgitacion yugular, esplenomegalia, edemas distales), en el caso de insuficiencia del corazon derecho. Cuando el lado afectado sea el izquierdo, apareceran signos como la disnea y el edema agudo de pulmon (EAP), causados por el aumento retrogrado de la presion en las venas pulmonares que remansara el liquido en los pulmones; la consecuencia mas directa es la hipoxia ocasionada por la acumulacion de liquido en el espacio intersticial alveolar, que dificultara el intercambio gaseoso y por tanto pondra en peligro la oxigenacion del resto del organismo. El tratamiento tendracomo finalidad la mejora de la funcion cardiaca para intentar corregir el defecto, corregir la hipoxia originada por la alteracion en el intercambio y disminuir la vasoconstriccion periferica originada por la disminucion del aporte de oxigeno. Esto se va a conseguir por la administracion de digitalicos, que mejoran la contractibilidad miocardica, y de diureticos, que disminuyen de forma rapida el nivel de liquidos circulante y de las "remansados" en los distintos espacios organicos. la administracion de oxigeno para compensar el retardo de intercambio gaseoso, y la aplicacion de torniquetes, que no tienen como fin evitar el riego arterial, sino disminuir el retorno venoso para que de esta forma el esfuerzo del corazon sea menor. Estos torniquetes se suelen colocar con manguitos de presion con una fuerza que coincida con la presion arterial media, para proporcionar el aporte arterial y colapsar la salida venosa. Se colocan en dos o tres extremidades y se ira rotando su posicion de forma ordenada (en el sentido de las agujas del reloj) de uno en uno cada quince minutos, teniendo en cuenta que cuando se retiren se mantendra la misma pauta de tiempo y que nunca se retiraran los torniquetes a la vez.
SINCOPE CARDIACO. El sincope es la perdida brusca de conciencia por disminucion del riego cerebral. Suele tener su origen en la hipotension arterial, pero nunca se debe descartar que el sincope se deba a un problema cardiaco, como por ejemplo un bloqueo.

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2.2 ALTERACIONES ENZIMATICAS
Otra de las formas de valorar la alteracion producida por una isquemia cardiaca consiste en la determinacion de diferentes enzimas que se liberan cuando la fibra muscular cardiaca se ve afectada, tanto por la disminucion de O2, como por un traumatismo (politraumatizados).
La enzima que se libera mas rapidamente cuando existe una destruccion de la fibra muscular es la creatinina fosfokinasa (CPK). Sin embargo. hasta hace poco su determinacion planteaba un problema, y es que se libera siempre que se afectaba cualquier fibra muscular, lo que daba como resultado elevaciones de CPK en afecciones que no suponian isquemia miocardica. Este problema quedo resuelto al descubrirse la fraccion enzimatica propia de la fibra muscular cardiaca, que se denomino CPK Mb. Esta fraccion solamente es liberada cuando existe lesion de las fibras musculares del corazon, siendo la enzima que mas rapidamente se libera y por tanto la que antes se puede determinar en sangre (entre 4 y 6 horas despues de la isquemia). Existen otras enzimas que tambien son liberadas en los procesos isquemicos cardiacos,como algunas transaminasas (GOT, GPT), pero la determinacion de la CPK es en el momento actual imprescindible en los servicios de urgencias.
El protocolo enzimatico varia de unos servicios a otros, pero siempre se debe tener un valor de referencia que se obtendra en la primera prueba analitica del paciente.
2.3 DETERMINACIONES ANALITICAS
Cuando nos encontramos ante un enfermo con una posible cardiopatia isquemica lo primero que tenemos que hacer es canalizar una via venosa, aprovechando la ocasion para obtener una muestra sanguinea que nos sirva en la valoracion del paciente. En estos transtornos, lo habitual es solicitar HEMOGRAMA, BIOQUIMICA (Na, K, Cl, Creatinina, Glucosa, urea y CPK con fraccion Mb) y pruebas de coagulacion (con factores como tiempo de protrombina y de cefalina). Si realizamos esta extraccion al obtener la via, tendremos en cuenta que la muestra no se vea alterada por el paso de cualquier liquido o medicacion. Por eso, la primera utilidad de la via es la extraccion, para posteriormente conectar el sistema de suero y comenzar la perfusion y el tratamiento.
2.4 PRUEBAS ANALITICAS
Cuando el paciente sufre una isquemia de escasa repercusion o es imprescindible terminar su estudio, en el propio servicio de urgencias se realiza la preparacion para completar el estudio medico, que comprendera diversas pruebas diagnosticas. Las pruebas que con mayor frecuencia se realizan son las siguientes:
CATETERISMO. Consiste en la introduccion de un cateter por via femoral o humeral al que se hace progresar hasta ponerlo a la altura de cualquiera de las cavidades cardiacas o en las arterias coronarias, de tal forma que se pueda medir las presiones de los lugares donde se enclava, o introducir un contraste radiopaco que pueda determinar posibles obstrucciones en la irrigacion cardiaca. Esta tecnica ha podido mejorarse en los ultimos años para introducir a traves de cateter diversos elementos con capacidad de dilatar vasos (muelles, balones hinchables) o recuperar alteraciones valvulares, insertando pequeñas protesis: es lo que se denomina cirugia cardiaca no invasiva.
Durante la realizacion de la prueba el paciente permanecera monitorizado. y en la sala de hemodinamica o cateterismo se contara siempre con un carro de RCP perfectamente dotado y con un desfibrilador electrico.
La preparacion del paciente antes de la realizacion de un cateterismo consiste en :
Informarle sobre la prueba.
Retirar los objetos metalicos y protesis dentales si los llevase.
Rasurar ambas ingles y aplicar unas pinceladas de antiseptico, cubriendo con paño esteril la zona.
Mantener u obtener, si no estuviera ya,una via venosa.
Interrogar al paciente sobre las posibles existencias de alergias o contrastes radiologicos o anestesicos locales.
TEST DE ESFUERZO. Consiste en la realizacion de un ECG de forma interrumpida mientras el paciente realiza un elercicio fisico que ira aumentando su dificultad a medida que transcurra el tiempo de la prueba. Esta prueba esta reservada a aquellos individuos en los que no se ha constatado isquemia de forma objetiva (ECG, o alteracion enzimatica) y sin embargo presentan una sintomatologia tipica (sudoracion, dolor precordial, etc). En este caso lo que se hace es someter al corazon a una sobrecarga de trabajo con una monitorizacion continua para observar si este esfuerzo provoca un proceso isquenico cardiaco. Si en el transcurso de la prueba apareciese cualquier tipo de alteracion, esta se suspenderia. Asi mismo, el paciente puede suspenderla si se sintiera excesivamente cansado, sufriese molestias en las piernas o comenzase a notar dolor precordial.
L a prueba empieza colocandose el paciente sobre una bicicleta estatica donde comenzara a desarrollar un pedaleo suave que ira ofreciendo mayor resistencia hasta conseguir el maximo rendimiento del paciente. Si se logra este punto y no se constata ninguna alteracion, la prueba sera negativa; si por el contrario, hubiese alguna alteracion, se considera positiva.
Esta prueba no necesita una preparacion especial, pero se debe informar al enfermo para que utilice una ropa comoda ( a ser posible chandal) y un calzado que sujete el pie con fuerza (de cordones), para evitar que se deslice por los pedales. Si fuese portador de una via venosa, se mantendra heparinizada durante la prueba, para tener acceso venoso inmediato y que no resulte molesta para el desarrollo del test.

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PROCEDIMIENTO: OBTENCION DEL ELECTROCARDIOGRAMA

Equipo multidisciplinar: auxiliar de enfermeria
1. PROPOSITO
1.1 ¿ QUE ES?
El electrocardiograma es el registro grafico, mediante una tira de papel milimetrado a una velocidad continua, de los impulsos electricos generados por el corazon.
1.2 ¿PARA QUE SIRVE?
Sirve para conocer distintas alteraciones del funcionamiento cardiaco. como problemas de ritmo, isquemias, bloqueos u otros trastornos que se pueden detectar a traves del registro electrico.
1.3 ¿INDICACIONES?
El ECG esta indicado en todos aquellos pacientes que podrian, tras la valoracion, ser susceptibles de padecer algun problema cardiaco.
2.RECURSOS MATERIALES
2.1 INSTRUMENTAL, MEDICAMENTOS, UTILES
Electrocardiografo.
Correas para electrodos de miembros.
Electrodos de piel (peras de vacio o electrodos autoadhesivos).
Gel o pasta conductora.
2.2 INSTALACIONES, ESPACIO FISICO
Se puede realizar en la camilla o en la cama del paciente.
Enchufe electrico dotado de toma de tierra.
3. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
3.1 REQUISITOS PREVIOS
Explicar al paciente el procedimiento, avisandole de la ausencia de dolor, molestias o complicaciones y de la importancia de su tranquilidad para evitar un mal registro.
Colocar al pacienteen decubito supino, lo mas relajado posible, sin ropa de cintura hacia arriba y con ambas piernas libres.
3.2 PROTOCOLO DE ACTUACION
Con el paciente tumbado se aplicara gel conductor a los tercios medios en la cara interna de antebrazos, piernas y los puntos donde se van a colocar las derivaciones precordiales, salvo que se utilicen electrodos autoadhesivos.
Se colocaran sobre estos puntos los electrodos sujetos por las correas, de forma segura pero sin apretar.
Los electrodos de las derivaciones precordiales se han de colocar en el pecho de la siguiente forma:

• V1, en el cuarto espacio intercostal, linea anterior clanicular derecha.
• V2, en el cuarto espacio intercostal, linea anterior clavicular izquierda.
• V3, entre V1 Y V4.
• V4, en el quinto espacio intercostal, linea media clavicular izquierda.
• V5, en el quinto espacio intercostal, linea anterior axilar izquierda.
• V6, en el quinto espacio intercostal, linea media axilar izquierda.

Si el enfermo tiene mucho vello en el pecho, se rasuraran las zonas de colocacion de los electrodos para que hagan buen contacto con la piel.
Conectaremos los electrodos a las derivaciones del aparato; suelen estar escritas (las iniciales de su colocacion en ingles) o se diferencian por colores, quedando:

• AR o rojo en el electrodo del antebrazo derecho.
• AL o amarillo en el electrodo del antebrazo izquierdo.
• LR o negro en la pierna derecha.
• LL o verde en la pierna izquierda.

Las derivaciones precordiales llevan sus iniciales grabadas en los terminales de los cables (V1, V2,etc.)
Nos aseguraremos de la correcta colocacion de los electrodos y observaremos que el paciente mantiene la posicion, no toca ningun objetivo metalico y no es tocado por alguno de nosotros, ademas de estar relajado.
Verificaremos los parametros del aparato al conectarlo para obsevar su correcto funcionamiento. El registro se debe realizar a 1mV de voltaje y a una velocidad de 25mm/sg; ademas estara conectado el filtro de interferencias si estuviese dotado de este tipo de reductor.
Pondremos en marcha el aparato y realizaremos el registro segun el tipo de aparato (manual o automatico); iremos cambiando las derivaciones y registrando su nombre a medida que se vayan realizando, proporcionando al menos 5 complejos en cada una de ellas, con la siguiente rutina: estandar o de control para conocer el voltaje (1mV), I, II, III, a VR, a VL, a VF, V1, V2, V3, V4, V5, V6.
Si fuese necesario o se prescribiese una tira de ritmo, se realizara, salvo orden contrario, con la derivacion II; en el caso de los aparatos automaticos, suelen estar predeterminadas las derivaciones de ritmo.
Retiraremos al paciente los electrodos comunicandole que la prueba ha finalizado; limpiaremos los restos de pasta conductora que pudieran quedar y colocaremos al enfermo en la posicion en que se encontrba antes del registro.
Se registrara en el ECG el nombre del paciente y la hora de realizacion de la prueba. Asi mismo en la correspondiente hoja de enfermeria quedara constancia de la realizacion de esta prueba.
Limpiaremos los electrodos de los restos de gel que pudieran quedar; para la limpieza basta con agua jabonosa en las peras y correas, evitando humedecer el aparato.
3.3 CUIDADO DE LOS RECURSOS MATERIALES
El electrocardiografo ha de quedar siempre listo para su uso. Para ello se debe limpiar colocando sus cables cada vez que se utilice, pues no se debe olvidar que estamos trabajando en un servicio de urgencias y por tanto no se puede perder tiempo preparandolo antes de su utilizacion.
Limpiaremos los terminales y las peras con agua jabonosa, secandolos posteriormente.
Se ha de evitar que penetre el agua en el aparato, ya que dañaria sus circuitos internos.
Quedara perfectamente colocado en su lugar habitual con los cables en orden y no mezclados (hace perder tiempo a la hora de colocarlos).
Es conveniente que el aparato este continuamente enchufado: en el caso de los manuales, para poderlos usar ditrectamente; y cuando se trata de un automatico, para que su bateria este siempre cargada.
3.4 RIESGOS
No existen riesgos derivados de este procedimiento ni para el paciente ni para el profesional.
3.5 PUNTOS CLAVES
Es necesario comprobar la colocacion de las derivaciones, asi como la de los electrodos del aparato.
Debemos tratar de que el paciente este tranquilo, pues ademas de disminuir su ansiedad, obtendremos un registro de mayor calidad.
Siempre se han de verificar los criterios de voltaje y velocidad para evitar registros alterados, que pueden llevarnos a interpretaciones erroneas.
Utilizaremos los filtros y las tomas de tierra para evitar la aparicion de interferencias en lineas isoelectricas.
4.COMPLICACIONES
No existen
5. GARANTIA DE CALIDAD
5.1 RECOMENDACIONES GENERALES
El personal de la unidad estara al corriente de la utilizacion del aparato, tanto por la explicacion de sus compañeros como por el manual que acompaña a cada uno de los equipos.
Debera conocer su mantenimiento (cambio de papel), asi como la correccion de los problemas mas usuales que pudieran aparecer ( artefactos, alteraciones de linea, defecto de toma de tierra, etc.).
5.2 AUTOEVALUACION DEL PROCEDIMIENTO
¿Hemos realizado todos, pasos del procedimiento?
¿El registro obtenido es de buena calidad?
¿ Logramos disminuir la ansiedad del paciente, y este se ha mantenido tranquilo durante la realizacion de la prueba?
¿Mantuvimos los criterios de cuidados del aparato?
6.INFORMACION AL PACIENTE
En el caso del electrocardiograma es imprescindible la colaboracion del paciente, pues sin esta colaboracion el resultado sufrira interferencias, tanto por alteraciones del ritmo (taquicardia secundaria a estres) comom por el registro (artefactos de linea isoelectrica por nerviosismo del paciente). Estos problemas se pueden eliminar informando previamente al paciente de lo que se le va a realizar, insistiendo en que la prueba es absolutamente indolora, que no va a sentir nada, y que la colocacion de "cables" sobre su cuerpo no tiene como fin producir ninguna descarga; al contrario, lo que va ha conseguir es recoger los estimulos que el mismo produce.
7. EDUCACION PARA LA SALUD
Es importante que las personas con una cardiopatia se sometan a revisiones periodicas en las que siempre se ha de contemplar la realizacion de un ECG; tambien en las revisiones de las personas sanas se realiza esta prueba para constatar la normalidad del funcionamiento cardiaco.

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2.1 BASES ELECTROCARDIOGRAFICAS
El electrocardiograma (EKG o ECG) consiste en el registro grafico de la actividad electrica cardiaca. Todos sabemos que el musculo cardiaco se contrae gracias a una serie de cualidades que tiene, como por ejemplo la contractibilidad; pero ademas esta contraccion se realiza de forma coordinada y en una direccion determinada. Para que esto ocurra, un estimulo electrico recorre todo el corazon desde la auricula derecha hasata el apex cardiacao. El electrocardiograma recoge este estimulo, que comienza en el nodo sinusal (parte superior de la auricula derecha), se propaga por las auriculas hasta el nodulo auriculoventricular (situado en la division que se produce entre las auriculas y los ventriculos), para terminar activando el resto de la masa muscular cardiaca mediante su conduccion por el haz de His. Este es el principio de la contraccion del corazon: el estimulo electrico activa a su paso la contraccion de las celulas de forma ordenada, para que la sangre sea expulsada por los ventriculos. El electrocardiografo no es mas que un amplificador de las alteraciones electricas del corazon, que son recibidas mediante la aplicacion de electrodos en distintos puntos de la piel.
Las derivaciones monopolares (AVR, AVL, Y AVF) se condiguen a traves de los regristro de los electrodos colocados en el brazo izquierdo (VL), brazo derecho (VR) y la pierna izquierda (VF). Estas colocan al corazon en un triangulo electrico imaginario, en el que cada una de esras derivaciones supone un angulo del triangulo; de esta forma consiguen estudiar cada una diferentes zonas cardiacas: asi, en VR observaremos la actividad electrica de la auricula y ventriculo derecho, mediante VL observaremos el ventriculo izquierdo en su zonma libre, y por VF observaremos la cara diafragmatica o inferior del corazon.

Otras derivaciones utilizadas en el EGC son las bipolares I,II,III, y suponen la linea imaginaria construida entre dos electrodos que formaban las derivaciones monopolares, o son los lados del triangulo anteriormente determinado. Se determina por tanto que I o DI esta constituida por los electrodos VR y VL, que dan informacion sobre la pared libre del ventriculo izquierdo y parte de su auricula; II o DII nos hara observar las alteraciones que se producen en las auriculas y sobre parte de la cara diafragmatica cardiaca; y III o DIII determinara los hallazgos de la actividad muscular de la cara diafragmatica.


Las ultimas derivaciones que se obtienen en el ECG son las derivaciones precordiales, que se colocan en forma de cinturon entre el 4 y 5 espacio intercostal de la parte anterior y lateral izquierda del torax; normalmente las utilizadas son 6 (V1 a V6), pero se pueden ampliara hasta 12, que darian la vuelta completa al torax del paciente.
Estas derivaciones lo que estudian son las pequeñas zonas cardiacas que registran por posicion y proximidad. De esta forma V1 observa el ventriculo derecho (VD), ambas auriculas (AD y AI) y la parte alta del tabique interventricular; V2 registra el ventriculo derecho y el tabique intervantricular; V3 observara la cara anterior del ventriculo izquierdo, principalmente; V4 tambien dara informacion sobre la cara anterior del ventriculo izquierdo y V5 junto con V6 son las encargadas de proporcionar informacion suficiente sobre la cara lateral del ventriculo izquierdo. Las otras derivaciones precordiales (V7 a V12) se colocaran en la zona posterior del torax completando la imformacion sobre las zonas posteriores del corazon, pero su informacion es escasa y su colocacion mucho mas costosa, por lo que apenas se utilizan.
El registro basico de ECG determina los movimientos de las distintas zonas del corazon; asi el registro comienza con una linea isoelectrica, es decir, una linea que no tiene alteraciones de nivel y que representa el reposo de las fibras cardiacas. La primera alteracion que aparece en el registro es una onda positiva de poca amplitud, conocida como onda p, que representa la actividad electrica de las auriculas (su contraccion); a esta onda sigue otro espacio de reposo que representa la conduccion del impulso hasta el seno auriculoventricular: es el espacio PR; a continuacion aparecen tres ondas que pueden ser positivas, negativas o mixtas y que son las de maxima amplitud del registro, se denominan complejo QRS y son las que identifican la activacion electrica ventricular; a este complejo la sigue un nuevo espacio de linea isoelectrica, el segmento ST , y despues una nueva omda habitualmente positiva de mayor amplitud que la onda p, que se llama onda T y supone la repolarizacion ventricular (la vuelta a su posicion de reposo electrico).

La utilizacion del ECG en los pacientes con afecciones cardiacas es indispensable. Por este motivo el personal de enfermeria debe estar suficientemente adiestrado en este procedimiento.

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2. EVALUACION DEL PACIENTE CON CARDIOPATIA ISQUEMICA
La cardiolopatia isquemica es una de las alteraciones cardiacas mas urgentes que existen, ya que puede causar la muerte. Consiste en la obliteracion u obstruccion de las arterias coronarias y tiene como consecuencia la disminucion e incluso la ausencia de irrigacion a una determinada zona del corazon. El mantenimiento de este proceso tiene como resultado la anoxia y necrosis de las celulas cardiacas afectadas y, por tanto, la desaparicion de su funcion ( la contraccion). Esta situacion, en caso de mantenerse, provocaria la muerte, pero el organismo utiliza el primero de sus mecanismos defensivos, el dolor, que en este caso es tipico de sufrimiento cardiaco y se conoce como dolor precordial. Cuando el riego esta disminuido y solamente se provoca un sufrimiento de las fibras por hipoxia, sin necrosis, el dolor tiene muy parecidas caracteristicas pero se conoce como dolor anginoso.
El primer paso que ha de dar el equipo de enfermeria ante un paciente que ingresa con un problema cardiaco consiste en la correcta valoracion, para determinar cual es la alteracion y poder poner en marcha el protocolo de cuidados de este tipo de pacientes. En los dolores toracicos es imprescindible el conocimiento de cada tipo de dolor y de sus caracteristicas. Para excluir otros dolores y conocer el dolor precordial, estableceremos una valoracion general del paciente y le haremos distintas preguntas dirigidas a la determinacion del tipo de dolor que sufre. 1¿Donde se le produce el dolor?
2¿Como es el dolor?. Es como si le estuviese oprimiendo?
3¿Se desplaza el dolor hacia alguna otra parte del organismo?
4¿Estaba realizando alguna actividad cuando comenzo a sentir dolor?
5¿Le habia ocurrido alguna otra vez algo parecido?
6¿tiene sensacion de ahogo o dificultadpar respirar?
Todas estas preguntas iran acompañadas de una revision del paciente en busca de alteraciones vegetativas, como nauseas, vomitos, hipotension, palidez o sudoracion.
Tras oir sus respuestas, podremos determinar si se trata de un paciente con una lteracion cardiaca isquemica, puesto que en este caso:
1.El dolor se suele localizar en la zona paraesternal o precordial; no suele tener su origen en otra zona mas alejada, como ocurre con su irradiacion.
2.Lca caracteristica mas tipica del dolor precordial es su forma, la opresion; los pacientes siempre se refieren a un dolor que "aprieta" o como una "losa encima", etc. Este tipo de dolor solamente puede ser origen cardiaco.
3.El dolor cardiaco se desplaza a varias zonas, siendo las partes mas frecuentes de irradiacion:
Hombro y MSI
Hombro y MSD
Cuello (regiones carotideas)
Mandibula.
Pecho.
Zona interescapular.
Zona occipital y cuelo posterior.
Epigastrio.
4. En bastantes ocasiones la aparicion del dolor precordial coincide con la realizacion de algun tipo de ejercicio fisico (sobre todo en los pacientes jovenes entre 35 y 55 años); sin embargo, otras veces el dolor aparece de forma brusca pero estando el paciente en reposo (mas habitual en pacientes mayores).
5. Es normal que los pacientes que acuden a un servicio de uregencias por un dolor toracico, hayan presentado este cuadro en otras ocasiones, lo que hace que piensen en el diagnostico que se realizo entonces.
6. La disnea puede no ser un sintoma de primera aparicion en la cardiopatia isquemica, pero se puede dar cuando la funcion del corazon se encuentra disminuida por otras alteraciones asociadas.
Tras la valoracion general del paciente y la indagacion sobre el tipo de dolor, se realizara la primera prueba diagnostica de la cardiologia: el electrocardiogrma.

EL PACIENTE DE CARDIOLOGIA

1. INTRODUCCION
Se puede afirmar que la situacion que la poblacion en general vive como verdaderamente urgente es l alteracion cardiaca, por la sensacion de muerte inminente que acompaña a algunas patologias y por la ansiedad que genera la alteracion del funcionamiento de este sistema. Precisamente gran parte del trabajo del equipo de enfermeria comprende la disminucion del estres del paciente, lo que le lleva a mejorar su situacion al estar sometido a menos presion nerviosa.
Tambien ocurre que la patologia cardiaca tanto isquemica como por insuificiencia se presenta cada vez con mayor frecuencia en nuestros servicios de urgencias. Ello se debe, en el primer caso, a una dieta rica en grasas animales y sal, un aumento de la vida sedentaria y un ritmo de vidaen constante tension;en el segundo de los casos a las caracteristicas anteriores se suma el aumento de la esperanza de vida y los avances medicos en cuanto a tratamiento cardiaco isquemico, lo que supone a la larga una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca.
Casi toda la informacion sanitaria que se da a traves de la prensa, la television e incluso por parte de las autoridades sanitarias de los distintos paises, se encuentra enfocada hacia la prevencion de los problemas cardiacos. Lo que ocurre es que en muchos casos se comete el error de transmitir una informacion que provoca alarma en la poblacion en general, lo que supone un aumento de sintomatologia (sobre todo isquemica) en personas que acuden a los servicios de urgencias, tras la aparicion de determinados programas de television, por tener factores de riesgo o suponer signos de obstruccion coronaria. Estos pacientes en muy escaso porcentaje sufren efectivamente patologia, siendo precisamente este fenomeno el que se quiere evitar por medio de esta guia: el equipo de enfermeria debe saber valorar el estado del paciente para poder dilucidar si existe una situacion de urgencia o, por el contrario, se trata de un problema de ansiedad.

PROCEDIMIENTO: VALORACION Y CUIDADOS URGENTES DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 8

2.SHOCK HIPOVOLEMICO

El shock hipovolemico es una de las situaciones mas graves que puede presentar un paciente politraumatizado. Es sabido que este tipo de enfermos presentan un alto riesgo de padecer hemorragias. La perdida mantenida de sangre o su perdida masiva por laceracion de una arteria o gran vaso acaba conduciendo a una situacion de hipoperfusion que puede llevar a la muerte. Ya se hablo en la valoracion de la vigilancia de sintomas y signos de shock (hipotension, retardo del llenado capilar, sudoracion, taquicardia, alteracion del nivel de conciencia, oligo/anuria, etc.). Por este motivo y la gravedad de la situacion, es necesario hacer una consideracion especial al shock.

El shock se define como una situacion clinica plurietiologica, caracterizada por una insuficiencia circular que da lugar a una inadecuada perfusion tisular. Su resultado final es el desequilibrio entre el aporte y el consumo de O2 tisulares. El organismo es capaz de utilizar distintos mecanismos de compensacion durante las primeras etapas del shock, que pueden mantener la situacion durante un tiempo limitado (son los signos de shock); pero si la situacion se prolonga se acaba en un circulo vicioso de alteraciones tisulares que desemboca inexorablemente en la muerte.

Los factores que se alteran durante la manifestacion del shock son los que sustentan la oxigenacion tisular, y son el contenido arterial de O2, gasto cardiaco, microcirculacion (esfinteres precapilares y permeabilidad capilar), contenido de hemoglobina y saturacion de esta. El estado de shock dependera del grado de alteracion de estos factores y del resultado de isquemia celular que exista en el organismo.

La causa del shock hipovolemico esta en la disminucion del volumen sanguineo circulante en mas de un 20% de forma aguda. Hasta este volumen de perdidas, el organismo es capaz de mantenerse a traves de los mecanismos compensadores; pero a partir de esta perdida se hace necesaria la utilizacion de tratamientos medicos para recuperar la situacion basal.

El primer signo de alarma sera hipotension; esto activara los barorreceptores situados en el tronco braqui-cefalico, que producira un aumento del tono simpatico dando como resultado el aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la contractibilidad del corazon (inotropismo +) y una vasoconstriccion arterial y venosa. El objetivo de estos mecanismos es lograr un aumento del flujo de los organos nobles (cerebro, corazon, pulmones, higado, y riñon) y el mantenimiento de las cifras de TA. Si llegados a este punto la perdida de sangre se mantiene, el organismo no puede estabilizar la tension, de modo que disminuye esta constante y baja notablemente el gasto cardiaco ( volumen propulsado por el corazon x frecuencia cardiaca), se abren vias metabolicas alternativas y comienzan a segregarse sustancias vasoactivas (acido lactico) que producen aumento de la permeabilidad capilar, provocando la salida de liquido del espacio intravascular y favoreciendo la disminucion del volumen sanguineo, perpetuando al mismo tiempo el estado de shock. Las lesiones celulares debidas a la hipoxia tambien inducen la liberacion de sustancias o detritos celulares que pueden provocar alteraciones de los esfinteres precapilares, aumentando mas la permeabilidad capilar y el numero de shunts arterio-venosos, lo que da lugar a una caida aun mayor de la volemia, retorno venoso dismiinuido, aparicion de sustancias depresoras miocardias y aumento de la acidosis metabolica. lo que supone la muerte del paciente.

2.1CLINICA O SIGNOS CLINICOS DEL SHOCK

HIPOTENSION: Por debajo de 90mm Hg de TAs o con una caida superior a 30mm Hg sobre la cifra anterior.

TAQUICARDIA: Superior a los 140 latidos/minuto; en fases mas avanzadas puede aparecer una bradicardia inferior a los 60 latidos/minuto.

PALIDEZ Y SUDORACION: Causadas por la vasoconstriccion periferica y el aumento de la permeabilidad capilar.

OLIGO/ANURIA: Con un volumen de orina horario inferior a los 50mL/hora por hipoperfusion renal e hipotension de filtrado.

ALTERACIONES DE CONCIENCIA: Como resultado del aumento de toxinas circulantes y la hipoxia cerebral.

PRESION VENOSA CENTRAL: En si misma no es un signo de shock, pero es de gran importancia para poder calcular el volumen de sangre perdido y por tanto la cantidad a transfundir.

ACIDOSIS METABOLICA: Se produce como consecuencia de la hipoxia tisular mantenida; es importante su correccion, ya que puede ser responsable del mantenimiento de la situacion de shock y de las alteraciones cardiacas.

SATURACION DE O2: Es absolutamente imprescindible monitorizar la saturacion de oxigeno continuamente, a traves de un pulsioximetro; no debemos olvidar quie el shock se debe a problemas de transporte y consumo de O2.

2.2 ACTUACION DE ENFERMERIA

Todas las actividades del equipo de enfermeria estaran dirigidas a la supresion de las causas del shock y al mantenimiento del aporte de O2 y sangre a los organos nobles (cerebro, corazon, etc).

POSICION DEL PACIENTE. El paciente debe estar colocado en posicion de Trendelenburg para asegurar el flujo de sangre al cerebro; ademas, deberemos tapar al paciente para evitar que tenga una perdida excesiva de calor.

VENTILACION ADECUADA. Se debe mantener la permeabilidad de las vias aereas incluso mediante tubo endotraqueal, si fuera necesario. Se mantendra siempre un aporte de oxigeno suplementario mediante mascarilla (30%). Se ha de obtener una muestra de sangre arterial para poder realizar el ajuste de oxigenoterapia y contrarrestar la acidosis metabolica producida por la isquemia. En cualquier caso, se intentara mantener saturaciones de hemoglobina superiores al 90% en gasometria arterial, y en pulsioximetro saturaciones superiores al 98%, aunque esta norma no resulta demasiado util en estas situaciones.

CONTENCION DE HEMORRAGIAS EXTERNAS. Mediante compresion manual o ligadura de vasos (ligar con pinzas o seda) para que no se mantenga la perdida de sangre.

CANALIZACION DE VIAS VENOSAS. Al menos dos vias perifericas de grueso calibre y corta longuitud, de tal forma que se puedan transfundir liquidos a gran velocidad. Tambien se puede realizar la cateterizacion de vias venosas centrales, de las que posteriormente se pueden obtener otras mediciones (PVC). Es imprescindible, cuando se canalice alguna de las vias, tomar una muestra sanguinea para las pruebas analiticas (hemograma,pruebas cruzadas, grupo y Rh , test de coagulaciony bioquimica general); tambien obtendremos una muestra arterial para conocer el equilibrio acido base y la oxigenacion del paciente.

PERFUSION DE LIQUIDOS ADECUADOS. En el caso del shock hipovolemico, la unica forma de tratamiento, ademas de cohibir la hemorragia, consiste en la reposicion de sangre y plasma; pero como es dificil disponer de estas sustancias en poco tiempo con las suficientes garantias, se utilizan liquidos accesorios que mantienen la volemia aunque no aporten O2 . Estos liquidos se suelen utilizar de la siguiente forma:

En primer lugar, se administra solucion de Ringer; se continuara segun criterio de cada equipo con coloides, cristaloides, albumina, plasma o expansores de plasma para mantener la tension hasta que se disponga de sangre para reponer.

MONITORIZACION CARDIACA CONTINUA. Mediante al menos tres derivaciones (infraclavicular izquierda, infraclavicular derecha y abdominal izquierda), realizando lo antes posible un registro electrocardiografico completo.

CORRECCION DE LA ACIDOSIS METABOLICA. Si se dispone de material para canalizar un cateter arterial, se realizara prar monitorizacion de TA y obtencion de gasometrias; en caso de no poder aplicar esta tecnica, se haran tomas repetidas de sangre arterial.

SONDAJE VESICAL. Todo paciente del que se sospeche que puede entrar en estad de shock, debe permanecer sondado para poder conseguir medidas horarias de orina; a traves de esta operacion, podemos conocer si existe un buen filtrado renal , realizandose los ajustes suficientes para la perfusion de liquidos.
En resumen, la actuacion del equipo de enfermeria se centra en los siguientes puntos:

Determinar la aparicion de los signos de shock (palidez, sudoracion, hipotension, taquicardia, oligo/anuria, alteracion de la concienca).

Obtener las constantes del paciente (pulso, respiracion, temperatura), tapar al paciente y colocarlo en posicion de trendelenburg.

Conseguir la canalizacion de varias vias venosas y la cateterizacion vesical. Obtener muestras para pruebas analiticas.

Efectuar monitorizacion y registro electrocardiografico.

Ayudar a la aplicacion de otrad tecnicas (intubacion endotraqueal, via venosa central, etc.).

Administrar y preparar fluidos y farmacos.

Llevar un control y registro periodico de constantes.

Informar y tranquilizar al paciente durante todo el proceso.

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3.3 CUIDADO DE LOS RECURSOS MATERIALES
Tras la administracion de cuidados y la aplicacion de tecnicas para el tratamiento del paciente, los recursos utilizados que no sean fungibles seran limpiados, esterilizados ( si lo precisan) y colocados en sus lugares de espera para que puedan ser utilizados de nuevo. En su mayor parte este tipo de material sera el utilizado para la primera inmovilizacion del paciente (tabla de inmovilizacion, camilla de cuchara, ferulas neumaticas, tracciones, pantalon antishock, etc.); dicho material esta realizado de materiales lavables sobre los que se pueden utilizar liquidos desinfectantes sin ningun problema.
3.4. RIESGOS
3.4.1. RIESGOS PARA EL PACIENTE
El paciente presenta por su propia patologia un riesgo considerable, de modo que el personal de enfermeria debe conocer siempre las pautas de actuacion para evitar aumentar las lesiones del paciente. Para ello es importante conocer los diferentes tipos de movilizacion de estas victimas y realizar la adecuada vigilancia y valoracion de sus constantes vitales y neurologicas.
3.4.2. RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO
La valoracion del enfermo no produce ningun tipo de riesgo, excepto si no se realiza de forma ordenada y correcta, en cuyo caso el riesgo se constituye por falta de datos, lo que posteriormente puede llevar a una mala aplicacion de los cuidados.
4. COMPLICACIONES
4.1. COMPLICACIONES INMEDIATAS
Las complicaciones inmediatas son las mas graves en este caso, ya que se trata de parada cardiorespiratoria, insuficiencia respiratoria aguda, lesion medular cervical, hemorragia no controlada y laceraciones de organos importantes (SNC, pulmon, visceras abdominales) o lesiones nerviosas distales, como distension o arrancamiento de raices nerviosas. En este caso de que aparezca cualquiera de estas complicaciones, se aplicara el tratamiento correspondiente para su correccion.
4.2. COMPLICACIONES TARDIAS.
Suelen aparecer, principalmente, tras la contusion de un organo (pulmon, higado etc.) o en una fractura. Estas complicaciones van desde la troboembolia pulmonar (TEP) hasta la perdida del miembro, puede haber tambien dolor, pseudoartrosis, consolidacion anomala, paralisis; y puede verse afectada la funcionalidad de un organo, producirse una disminucion del tamaño y fuerza muscular, etc.
5. GARANTIA DE CALIDAD
5.1. RECOMENDACIONES GENERALES
Es conveniente la utilizacion de algoritmos de valoracion y aplicacion de cuidados en los pacientes politraumatizados para evitar equivocaciones en momentos de confusion. Tambien resulta importante la realizacion de simulacros periodicos dentro del servicio para entrenar al pèrsonal y conseguir una buena integracion de los equipos de actuacion. Tambien resulta vital la utilizacion de hojas de registro de cuidados y valoracion para poder estudiar a posteriori nuestra actuacion; estas hojas pueden ser estudiadas y elaboradas en cada servicio hasta conseguir la que mas se ajuste a nuestras necesidades.
5.2 AUTOEVALUACION DEL PROCEDIMIENTO
La valoracion de nuestra actuacion no se debe remitir a la parte final del protocolo: debemos revisar nuestro cometido continuamente, y la mejor forma de hacerlo es observando la evolucion del paciente, la cual nos va a mostrar la aplicacion correcta o incorrecta de nuestros cuidados. En estos pacientes pueden observarse cambios muy rapidos, lo que nos ayudara a sentir la satisfaccion de haber logrado un paciente estabilizado que ha podido ser ingresado en planta o unidad de cuidados intensivos, fuera del riesgo vital que presentaba a su llegada.
6. INFORMACION
6.1. INFORMACION AL PACIENTE
Ya hemos hablado de la necesidad de informacion que tienen estos pacientes y del beneficio que respresenta dentro de su tratamiento el ofrecersela. Es conveniente que el equipo adopte unas normas de informacion para estos pacientes, que les ayudara a sentirse mas orientados y seguros.
6.2. INFORMACION A LA FAMILIA
En los servicios de urgencias se trabaja bajo una carga de estres importante, pero no esta de mas pensar en las personas que se encuentran al otro lado de las cortinas de los box de tratamiento. Ellos no tienen conciencia de lo que en estos lugares esta ocurriendo, por lo que se puede comprender su nerviosismo. De aqui la necesidad de informar frecuentemente (siempre que la actuacion sobre el paciente lo permita) a los familiares o acompañantes de los heridos, y si ello fuera posible, hacer que acompañen al enfermo cuando se haya resuelto la situacion de peligro, pues este , al ver un rostro conocido, se sentira mas tranquilo, mejorando su situacion psicologica.
7. EDUCACION PARA LA SALUD
En este sentido es de gran importancia la realizacion de campañas de seguridad vial en colegios y academias de conduccion, asi como la oportuna preparacion de los trabajadores que manejan maquinaria pesada o se encuentran en cometidos con alto indice de riesgo(albañiles, limpiacristales, antenistas, mineros, conductores, etc.). La formacion continua, haciendo hincapie en las situaciones de riesgo, influye favorablemente en la disminucion de las victimas de politraumatismo. Un importante grupo de riesgo lo constutuyen los pacientes psiquiatricos, que deben estar sometidos a una estricta vigilancia y tratamiento para evitar intentos de autolesion que pueden tener como resultado situaciones irreversibles.

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C. CUIDADOS DE LA VIA AEREA
Si el paciente mantiene respiracion espontanea, se aplicara O2 al 24-28 % segun se haya establecido. Cuando el enfermo se encuentre en condiciones adecuadas, se le realizaran las pruebas radiologicas correspondientes. Se aplicaran las tecnicas prequirurgicas si existen alteraciones mecanicas en la respiracion que precisen este tipo de tratamientos, y en caso de que el enfermo necesite ser intubado, se le prestaran los cuidados propios de la intubacion endotraqueal.
D. CUIDADOS HEMODINAMICOS
Estan integrados por la monitorizacion (cardiaca, TA, temperatura y pulso) continua del paciente, la realizacion de EKG y, por supuesto, la obtencion y mantenimiento de las vias venosas, asi como el sondaje vesical. Ademas, se han de vigilar los signos de sangrado (hipotension, oligo/anuria, taquicardia, diaforesis, etec.) y actuar mediante compresion y cura y/o sutura de las zonas sangrantes.
E. CUIDADOS ABDOMINALES
Durante la valoracion se apunto el tratamiento de este tipo de lesiones mediante el lavado peritoneal, tras la valoracion del abdomen con sospecha de lesion interna. Esta es una tecnica que debe aplicar el cirujano, pero necesita la prestacion de unos cuidados de enfermeria y un apoyo profesional. Estos van a consistir en la preparacion del paciente para la cirugia (rasurado y desinfeccion de la zona), asi como la preparacion del material a utilizar (varias jeringas, agujas IM, anestesico local, paños, guantes y bata esteriles, mosquitos, maquinilla de rasurar, seda y material de cierre, tubos para recoger muestras, bolsa de dialisis vacia pra recoger liquido y trocares de diferentes tamaños).
F. CUIDADOS TRAUMATOLOGICOS
Estos cuidados, tras los respiratorios y hemodinamicos son posiblemente los mas importantes. La actuacion consistira en realizar la exploracion radiologica y la alineacion de los miembros, y en auxiliar al traumatologo en la reduccion y fijacion de fracturas y luxaciones mediante las tecnicas de traccion e inmovilizacion que se veran ampliamente en el apartado del enfermo traumatologico. Hemos de prestar especial atencion a la inmovilidad de la columna vertebral. Se girara al paciente como un bloque, moviendo a la vez hombros, caderas y miembros inferiores, evitando de esta forma giros que pueden causar lesiones medulares sobre una columna alterada.
G. APOYO PSICOLOGICO
Uno de los grandes problemas de estos pacientes es el estado de ansiedad generado por la situacion que viven. No debemos olvidar que la mayoria de ellos se encontraban en un estado normal de salud y que de repente se ven en una situacion de amenaza vital tras un fuerte shock. Por ello, es funcion del equipo de enfermeria informar y tranquilizar al paciente mientras se le aplican todas las tecnicas. No debemos olvidar que el paciente debe estar siempre informado de cada una de las tecnicas que vamos a aplicarle. De esta forma, comprendera mejor su situacion, se sentira mas seguro y facilitara nuestro trabajo. En efecto, si el paciente esta informado y orientado por el equipo, se tranquiliza, disminuye su estres y mejora su estado general. La ansiedad solamente puede desencadenar problemas, nunca es beneficiosa. Estos pacientes suelen mostrarse insistentes en cuanto a sus preguntas sobre el accidente o la preocupacion por sus acompañantes. En estas situaciones de nerviosismo, tanto para el enfermo como para el personal, se hace necesario hacer acopio de paciencia y comprension contestando continuamente a sus preguntas, lo que no va a evitar que deje de preguntar, pero si va a ayudar a que no aumente su ansiedad. Otra de las formas de apoyo psicologico al paciente se centra en nuestra actitud frente a la situacion: un equipo que se comporta con nerviosismo provoca una sensacion de inseguridad en el paciente; de ahi la importancia de conocer nuestro cometido, sometiendonos a un protocolo de actuacion. Ello nos proporcionara la seguridad necesaria que como profesionales hemos de transmitir a un paciente ansioso.

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3.2.3. CUIDADOS AL POLITRAUMATIZADO

Si hemos realizado una buena valoracion y hemos llegado hasta este punto con un paciente estable, nuestros cuidados se centraran en el mantenimiento de la estabilidad y la realizacion de todas aquellas actividades encaminadas a completar el estudio del enfermo comenzando su tratamiento de recuperacion hasta su ingreso en planta.

A. CUIDADOS GENERALES DEL POLITRAUMATIZADO

Al principio, la actuacion estara dirigida a la constante vigilancia del paciente para advertir posibles alteraciones en su estado general. Esta vigilancia comprende: vigilancia neurologica continua mediante la utilizacion de la escala de coma de Glasgow (vease: Valoracion del paciente neurologico), continua monitorizacion electrocardiografica para poder observar alteraciones cardiacas en cualquier momento (alteraciones del ritmo o disminucion brusca del gasto), mantenimiento hemodinamico a travez de la suerotopia y/o hemoterapia prescritas, con monitorizacion de TA y pulso continuos; por ultimo, se realiza el mantenimiento oseo encaminado a la alineacion y estabilizacion de las fracturas halladas o a la reduccion e inmovilizacion de las luxaciones si las hubiera, previa exploracion radiologica, que comprenderan tambien: craneo, torax, columna, abdomen y miembros ( y toda zona susceptible de este tipo de examen tras la valoracion). A lo largo de toda esta actuacion el paciente estara continuamente vigilado y se adoptaran las medidas que pueda requerir cualquier cambio importante en su situacion (PCR, disminucion del nivel de conciencia, alteraciones respiratorias, etc.). Debe existir un registro riguroso de todos los cuidados y valoracion del paciente (drogas, perfusiones, constantes, etc.), que luego nos servira para obtener su linea de evolucion.

B. CUIDADOS NEUROLOGICOS

El politraumatizado es un paciente con una gran propension a padecer alteraciones del SNC, pues el cerebro es un organo fragil si se sufre una violencia exterior. No debemos olvidar que se encuentra protegido por una estructura rigida (craneo), pero esa misma estructura de proteccion se puede convertir en causa de lesion cuando aparece una actuacion de fuerzas importante.

El craneo junto con el cerebro se mueven como una unidad, pero la separacion entre el organo y la "carcasa envolvente" se limita a un espacio pequeño ocupado por un almohadillado hidraulico que realiza el liquido cefalorraquideo (LCR). Cuando la violencia es muy importante el cerebro se desplaza dentro del craneo lo suficiente como para colisionar con el; esta colision puede ser de poca envergadura (contusion), de modo que supone solamente el choque, estando su gravedad determinada por la extension de encefalo lesionado; o puede ser mas potente, en cuyo caso no existe solamente la zona contusa, sino que se añade una salida de sangre de las zonas vecinas al encefalo (espacios subaracnoideo, epidural y subdural). Los hematomas ocasionados ocupan un espacio en elvolumen craneal que se traduce en un aumento de presion LCR sobre el cerebro y/o un desplazamiento del encefalo aprisionandolo contra el craneo. La alteracion mas peligrosa y que produce una situacion de anenaza vital inmediata es la hemorragia intraparenquimatosa, que supone el sangrado de la propia estructura encefalica y que , dependiendo de su extension y posicion (como el hematoma y la contusion cerebral), puede determinar la supresion de las constantes vitales del individuo. Por otro lado, aparece una patologia denominada conmocion, que consiste en el desplazamiento del SNC dentro del craneo pero sin choque contra ninguna estructura rigida. Supone una alteracion menor, siendo su recuperacion mucho mas facil. Se caracteriza por una perdida de conciencia leve ( aunque a veces no aparece), y puede existir un pequeño periodo amnesico; tampoco provoca alteraciones neurologicas de interes.

Se puede ver con claridad que las alteraciones nerviosas centrales de estos pacientes pueden ocasionar la muerte de forma inmediata; por ello, la observacion, vigilancia y toma de datos respecto a estos problemas es algo prioritario. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la aparicion de datos sobre estas alteraciones puede tener lugar algun tiempo despues del accidente, no tienen por que ser inmediatos. Nuestra actuacion estara encaminada a la continua vigilancia (estado de pupilas, GCS, y orientacion en el tiempo y espacio) y a la determinacion de la situacion de alarma cuando estos signos puedan hacer sospechar un deterioro neurologico. Por este motivo, un paciente politraumatizado nunca debe quedar solo, siempre debe haber un profesional junto a el vigilante.

Por otra parte, el sistema nervioso periferico tambien puede resultar alterado por accion del golpe o por desplazamiento de fragmentos oseos. Para valorar estas alteraciones preguntaremos al enfermo si siente todas sus extremidades y si las puede mover normalmente (valorar las alteraciones estructurales, como fracturas o luxaciones). La busqueda de signos y sintomas patologicos compete al medico que examine al herido.