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E. VALORACION ABDOMINAL

Al igual que el torax, el abdomen es tambien una zona noble con visceras huecas en su interior que son muy susceptibles de sufrir agresiones por el mecanismo de decelaracion (uno de los que actuan sobre los politraumatizados, ademas del impacto directo); por tanto, es ineludible su valoracion. Para ello, en primer lugar, haremos una inspeccion visual de la zona en busca de heridas penetrantes o de sangrado abundante. Si hay un cuerpo extraño clavado, no lo retiremos; se mantendra hasta su extraccion quirurgica. El resto de la valoracion se hace mediante la palpacion (en la que valoramos la rigidez dolorosa del abdomen y la aparicion de organo o visceromegalias); la percusion, en la que observamos la alteracion del sonido al golpear con la 2a falange de nuestros dedos II Y III apoyados sobre la piel del abdomen: el sonido puede ser mate (señala la existencia de una masa bajo esa zona), timpanico ( aire), hiperresonante (espacio a presion). etc. Finalmente, la auscultacion sirve para observar la presencia de ruidos abdominales.
Otro modo de observacion del abdomen consiste en la inspeccion externa. Si nos encontramos ante un abdomen globuloso en un paciente delgado, que ademas presente hipotension y taquicardia, todo hace pensar en una hemorragia intraabdominal de tratamiento urgente.
Cuando se sospecha de una hemorragia intraabdominal sin clara alteracion hemodinamica o existe una gran dificultad para la valoracion del abdomen (paciente inconsciente o sedado), el medico responsable pasara a realizar un lavado abdominal para constatar la presencia de sangre libre en el peritoneo. Dicha operacion se realiza mediante la puncion infraumbilical con un trocar introduciendo suero de lavado a traves de una jeringa o por gravedad, recuperandolo posteriormente a traves del mismo trocar; a continuacion se observa si existe o no sangre en cantidad suficiente en el suero recuperado como para hacernos pensar en la existencia de una hemorragia intraperitoneal. La actuacion de enfermeria en esta tecnica se limita a la desinfeccion de la zona, mantenimiento del material de puncion y cierre posterior, ademas de remitir las muestras al laboratorio.
En cuanto a las pruebas de laboratorio en sangre, es conveniente realizar peticiones como transaminasas y bilirrubina (afectacion hepatica y vesicular) y amilasa (alteracion pancreatica).

F. VALORACION PELVIANA

La pelvis es la estructura osea que se constituye por ambos coxales unidos anteriormente por la sinfisis pubiana y en la zona posterior por el sacro a traves de las articulaciones sacroiliacas. En principio, lo unico importantes seria la fractura osea, a no ser por la gran irrigacion de la zona (perdidas sanguineas) y las estructuras que la pelvis protege, como por ejemplo, vejiga, utero y anejos, prostata, uretra, vagina, recto y sigma, y vasos como las iliacas primitivas, que mantienen toda la irrigacion de ambos miembros inferiores; tambien discurren a traves de la pelvis los cordones nerviosos de los miembros inferiores. Este papel protector de estructuras nobles es lo que hace de la pelvis una zona que se ha de valorar con sumo cuidado en caso de politraumatismos. Dicha valoracion es bastante sencilla, y se realiza mediante palpacion e inspeccion externa: en la inspeccion se busca la aparicion de heridas, hematomas o perdidas sanguineas en la zona (pubis, escroto, perineo, sangre por el meateo, por vagina o ano), y en lña palpacion se estudia la estabilidad de la estructura osea pelviana, importante para preservar la integridad de los organos que contiene (hemos de pensar que la principal complicacion de las fracturas pelvicas es el sangrado y el desplazamiento de los fragmentos, asi como la lesion que estos puedan producir a las estructuras vecinas). Para estudiar la alteracion osea, ademas del dolor que pueda referirnos el paciente, presionaremos sobre ambas crestas iliacas anterosuperiores y tambien sobre el anillo pelviano observando crepitaciones, inestabilidad estructural o aumento de dolor; tambien palparemos los pulsos femorales comparandolos, poniendo un cuidado especial en valorar la disminucion o ausencia de estos.

G. VALORACION DE MIEMBROS

Es el ultimo paso de la valoracion del politraumatizado, cuyos miembros se han de observar comenzando por los superiores para terminar con los inferiores. La observacion se centrara en la alineacion y forma de los miembros para descubrir fracturas o luxaciones, y ademas se realizara una valoracion de todos los pulsos (axilares, humerales, radicales,cubitales,dorsode la mano, femorales, popliteos, tibiales posteriores y pedios); tambien se estudiaran las funciones nerviosas (parestesia y disminucion de la sensibilidad y movilidad de las extremidades), y se vera la posible existencia de laceraciones y heridas que puedan afectar a la integridad de los miembros. Siempre se ha de girar al paciente en bloque, ya que puede existir una lesion de columna; por ello, la valoracion de esta zona se realizara, primero, preguntando al paciente si tiene dolor en la espalda y pidiendole que nos determine la zona (sin moverse); posteriormente, se presionara sobre la apofisis espinosa de cada vertebra para ver se existe dolor.

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3.2.4 VALORACION CORPORAL
Tras haber comprobado el estado de consciencia, la respiracion, la situacion hemodinamica y la respuesta pupilar, comenzaremos una revision del paciente de arriba a abajo en busca de otras alteraciones, como fracturas, hemorragias o contusiones en cada zona corporal.
A. VISION GENERAL
Una de las primeras actividades que hay que realizar ante este tipo de pacientes es descubrir la totalidad del cuerpo. Para ello se debe cortar la ropa que lleve el paciente evitando moverlo para no desplazar posibles fracturas. Se realizara con unas tijeras de corte amplio (tijeras de vendaje), intentando aprovechar las costuras de las ropas hasta dejar al paciente sin ropa . si existiera evidencia de lesiones vertebrales , se dejara la ropa extendida bajo el paciente para no moverlo hasta tener las fracturas estabilizadas.
Una vez desnudo el paciente, se realiza un registro ocular sobre la superficie corporal, en busca de heridas sangrantes o defornidades que hagan sospechar luxaciones o fracturas. Si aparecen heridas sangrantes, daremos aviso y observaremos las caracteristicas de la hemorragia (pulsatil, en sabana, sangre roja u oscura, y cantidad perdida). Si el sangrado es abundante, se comprime la zona con gasas esteriles hasta que se liguen los vasos rotos. Si la perdida samguinea no es muy importante, se realizara una inspeccion de la herida tras lavarla muy bien con suero fisiologico, siempre que el estado del paciente lo permita.
Despues de esta valoracion general, se realizara la valoracion de pies a cabeza, en busca principalmente de lesiones oseas.
B. VALORACION DE CABEZA
Se coloca la cabeza en posicion neutra y estable, y se realiza la palpacion del craneo tratando de no pasar por alto posibles hundimientos, heridas bajo el cuero cabelludo y crepitaciones (sonido que producen dos fragmentos de un hueso fracturado cuando rozan entre si, parecido al que se hace restregando los cabellos cerca del oido con los dedos). Buscaremos la aparicion de sangre y/o liquido cefalorraquideo por orificios naturales, como las fosas nasales o los conductos auditivos externos . Valoraremos la existencia de traumatismos faciales asociados y se retiraran las protesis, en caso de que las lleve el paciente( gafas, lentillas, dentadura, etc.), ala vez que se vuelve a revisar la funcion y capacidad respiratoria de la victima.
C. VALORACION DE CUELLO
Es una de las mas importantes en este tipo de pacientes y se ha de realizar con el mayor cuidado. Nos limitaremos a mantener el cuello en posicion neutra, recto respecto al eje sagital del cuerpo, sin flexionar ni extender. Previa consulta se puede colocar un collarin cervical de inmovilizacion, si es que no se encuentra ya colocado y la funcion respiratoria lo permite. El resto de la exploracion cervical compete al medico que valore al paciente.

D. VALORACION TORACICA

El torax de un politraumatizado puede deparar muchas sorpresas al personal sanitario, ninguna de ellas agradables. Sabemos que anatomicamente el torax guarda multiples organos nobles(pulmon, corazon, grandes vasos), cuyo daño puede provocar en breve espacio de tiempo la muerte del paciente.

En primer lugar realizaremos una inspeccion ocular fijandonos en los movimientos de la caja toracica, observando si existe alguna zona en la que se produzca un movimiento anomalo (se deprime en exceso con la inspiracion y se eleva demasiado con la espiracion). Este movimiento se denomina movimiento paradojico (una sona se moviliza al contrario del resto de la pared toracica) y pone sobre aviso de una disfuncion respiratoria por un "volet costal" o torax inestable. En este caso sujetaremos con tiras de esparadrapo o con la mano la zona alterada intentando fijarla hasta el tratamiento quirurgico urgente que realizara el cirujano. Este transtorno se debe a la fractura de tres o mas costllas consecutivas; aparece en los traumatismos toracicos directos y tiene como consecuencia desde una mala distension pulmonar, lo que repercute en la oxigenacion, hasta el desplazamiento del mediastino, con el colapso completo del pulmon interesado. Ademas, el desplazamiento de estas fracturas costales puede ocasionar desgarros pleurales e incluso laceraciones pulmonares, o comprimir en el desplazamiento mediastinico el corazon o grandes vasos. El tratamientoes muy urgente y se realiza mediante la estabilizacion quirurgica de las fracturas costales.

Otro de los aspectos importantes de la valoracion toracica es la aparicion de heridas penetrantes. El interior de las vias respiratorias bajas se expande y contrae gracias a un complicado juego de presiones: en la inspiracion se crea una presion negativa en nuestros pulmones (al aumentar el diametro de la caja osea toracica) y el aire pasa del exterior a los pulmones; en la espiracion disminuye este diametro, aumentando la presion intratoracica que hace que el aire salga por las vias aereas superiores. Este juego de aumento y disminucion de volumenes se ve alterado por dos motivos: en primer lugar por la inestabilidad del soporte oseo del torax (volet costal), y en segundo lugar, por la alteracion del sellado de presion del sistema respiratorio (vias de entrada y salida de aire anormales). Cuando aparece una herida que pone en contacto el aire ambiente con el interior de la pleura visceral o con el propio pulmon, este sello neumatico se rompe y evita los desplazamientos pulmonares; la consecuencia es que el pulmon no se puede expandir, y por tanto oxigenar, lo que repercutira a nivel general en el organismo. Por ello, cuando aparezca una herida de estas caracteristicas se tapara rapidamente con gasa, de modo que esta sobrepase los bordes de la herida, sellando la gasa a la piel con tres tiras de esparadrapo, y dejando siempre libre uno de los bordes para que pueda actuar como valvula de salida de aire; de este modo se permite que el pulmon pueda expandirse (aunque para la expansion pulmonar sera necesaria la utilizacion de un sistema de aspiracion que colocara el cirujano). Si hay cuerpos extraños clavados no se retiraran, se mantiene como estan hasta su extraccion quirurgica.

Despues de descartar estas graves complicaciones, se puede valorar la rigidez de la caja toracica. Para ello apoyamos el canto de la mano sobre el esternon y hacemos una leve presion desde el manubrio a lo largo de todo el cuerpo esternal, preguntando al paciente si siente dolor en alguna de las zonas toracicas o buscando la aparicion de alguna crepitacion o inestabilidad costal. Con esta presion se utiliza la rigidez toracica como una ballesta, y lo que hacemos en realidad es presionar las costillas que trasmiten la fuerza que aplicamos desde el esternon hasta la columna; por tanto, si alguna de ellas se encuentra rota se podra observar. Otra de las formas de considerar la integridad costal es haciendo presion con ambas manos a la vez en las dos lineas medias axilares; de este modo podremos observar si alguna costilla esta rota o contusionada. Si el paciente esta de pie, la presion se puede hacer desde el cuerpo esternal hacia la otra mano apoyada sobre las vertebras dorsales.

Otra de las acciones que se deben llevar a cabo para terminar la valoracion del torax es la auscultacion, en busca de crepitacion, ausencia de murmullo vesicular, sibilancias, roncus, soplos, disminucion de los tonos cardiacos, etc. , que puedan hacer suponer neumotorax, contusion pulmonar, hemotorax, colapso pulmonar, contusion cardiaca, derrame pericardico, o cualquiera de las complicaciones traumaticas de agresion sobre el torax.

Por ultimo, y si el estado del paciente lo permite, se realizaran las siguientes pruebas de valoracion toracica: un electrocardiograma (EKG) para observar la afectacion de la funcion cardiaca (si hay), una radiografia de torax en dos proyecciones y en bipedestacion o en su defecto en decubitos laterales si se sospecha la existencia de algun tipo de derrame toracico. Tambien añadiremos a la peticion de pruebas analiticas, la de la enzima CPK con su fraccion MB que mide el daño celular miocardico.

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3.2.3. RESPUESTA PUPILAR Y MOVIMIENTO OCULAR

Junto con la valoracion de la conciencia, la respuesta pupilar nos va a indicar rapidamente si existe o no lesion neurologica sin necesidad de recurrir a un examen completo de reflejos, pares craneales etc.

El metodo consiste en la observacion del tamaño de las pupilas, su reaccion a la luz, y la coordinacion y movimiento de los ojos. Para ello se abre el ojo del paciente elevando el parapado superior hasta ver la pupila; en ese momento se observara el cambio de tamaño de la pupila al incidir sobre ella la luz (disminuye su tamaño); se repite la operacion con el ojo contrario y se comprueba si el movimiento de la pupila es igual al otro. Esta operacion tambien se puede hacer iluminando la pupila con una linterna de bolsillo con el parpado abierto: en este caso la valoracion es mas comoda y mas correcta. El hecho de que ambas pupilas tengan el mismo tamaño y este sea normal se denomina isocoria; si tienen tamaños diferentes se denomina anisocoria; si encontramos una pupila exageradamente dilatada, estaremos ante una midriasis; y si la pupila esta anormalmente contraida, existira una miosis. Es importante hacer una historia al paciente si existen alteraciones pupilares, ya que, ademas del daño cerebral debido al TCE, estas alteraciones pueden producirse por la accion de las drogas u otras enfermedades que ya sufriera el paciente.

Por ultimo, y con los dos ojos abiertos, se observa si existe algun movimiento ocular avisando en caso de advertir un movimiento pendular (movimiento ritmico y lento de los ojos que va del lado temporal al nasal y viceversa), nistagmo (es un movimiento de "temblor" ocular que se puede producir de forma lateral o sagital). o cualquier otra alteracion, falta de coordinacion motora ocular, etc.

Si hemos encontrado algun signo de alarma en la valoracion ocular, avisaremos al jefe del equipo para que realice una valoracion mas a fondo o tome las medidas oportunas con arreglo a nuestra informacion . Si el paciente esta consciente, es preferible que sea el medico quien realice este examen, con el fin de no molestar en exceso al paciente con dos examenes seguidos

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3 DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
3.1 REQUISITOS PREVIOS
3.1.1. CONOCIMIENTOS TEORICOS
El profesional que realice la valoracion debe tener una base de conocimientos teoricos sobre anatomia, fisiologia y patologia, suficiente para poder determinar signos de alerta.
3.1.2 CONOCIMIENTOS PRACTICOS
Tambien debe poseer la destreza suficiente para poder aplicar las tecnicas de auscultacion, palpacion, visualizacion, analisis de la situacion y toma de decisiones oportunas.
3.1.3. EXPERIENCIA
Es importante contar con la practica suficiente, que nos llevara a buscar los signos mas importantes y de mayor frecuencia, haciendo que el examen sea rapido y completo.
3.2 PROTOCOLO DE ACTUACION
3.2.1 VALORACION DE LA SITUACION
En la mayoria de los casos esta valoracion no es posible por el nerviosismo y la natural preocupacion del momento de la recepcion. Puede suceder tambien que los acompañantes del enfermo tampoco la hayan hecho, a no ser que estos sean miembros de un equipo de evacuacion sanitario, en cuyo caso no debemos perder la oportunidad de solicitar informacion, enfocando nuestras preguntas hacia:

• Velocidad del afectado y/o del objeto agresor, importancia del golpe o altura de la caida: los choques ocurridos a velocidades superiores a los 75Km/h ejercen una gran violencia sobre el organismo, las agresiones sufridas por el arrastre de maquinaria (prensas, maquinaria pesada, etc)., tambien pueden ir acompañadas de arrancamientos internos, y las caidas desde alturas superiores a los 3 m. pueden producir ademas de lesiones en la zona de impacto, otras lesiones por transmision del choque.


• Victimas-mortales en el mismo accidente: pueden darnos una idea de la magnitud de la agresion sufrida.


• Tiempo transcurrido hasta el rescate del paciente: nos sirve para conocer el tiempo que estuvo sin recibir asistencia. Tambien podemos preguntar a partir de que momento empezo a recibir tratamiento en el lugar del suceso

3.2.2. VALORACION DE LAS CONSTANTES VITALES

Mientras se realiza el interrogatorio para poder valorar la situacion, se puede tratar al paciente, siguiendo los pasos que se exponen a continuacion:

A. VALORACION DE LA CONSCIENCIA

Preguntamos al paciente cual es su nombre, llamandole para ver si se observa alguna respuesta; en caso de no existir, se puede pellizcar en la cara anterior del hombro o en una mamila.

B. VIA RESPIRATORIA

Acercamos la cara a la del paciente para ver si notamos o podemos oir ruidos respiratorios; en caso negativo, se realiza una permeabilizacion de la via aerea mediante la busqueda de cuerpos extraños, traccion mandibular, canula orofaringea o la triple maniobra modificada , y se ventila con ambu, NUNCA SE REALIZARA LA MANIOBRA FRENTE-MENTON. Si no surte efecto, se dara aviso al medico para realizar una intubacion endotraqueal (mejor nasotraqueal); si esta tecnica tampoco fuera factible, se prepara una cricotiroidectomia o traqueotomia urgente.

si advertimos respiracion espontanea en el enfermo, debemos observar la frecuencia, profundidad, regularidad, asi como el trabajo respiratorio

• Intubacion nasotraqueal. La tecnica es muy parecida a la de la intubacion orotraqueal (ver PCR), pero se diferencia en que la introduccion del tubo se realiza por la nariz sin ser necesaria la extension del cuello, lo que preserva la integridad de la columna cervical; sin embargo, no se puede realizar si existen traumatismos nasales o de cara que interesen esa zona y sus alrededores.


• Cricotiroidectomia urgente. Tras desinfectar la zona anterior del cuello con povidona yodada, se localiza la membrana cricotiroidea (entre la base del cartilago tiroides o "nuez de adan" y el anillo de cricoides, que es el inmediato inferior, en la linea media de la cara anterior del cuello); una vez localizada la membrana, si se dispone de un kit de cricotiroidectomia, se abre la piel y membrana con el bisturi para despues, con el mango del mismo, aumentar el diametro de la abertura creada mediante su borde romo, con el fin de introducir una canula de traqueotomia que permita el paso del aire. Si no se dispone del kit, se puede realizar una puncion sobre la membrana cricotiroidea con un angiocateter de calibre grueso (14G o menos) con cuidado de no atravesar el diametro de la traquea al realizar la puncion(no se debe retirar el fiador del cateter, ya que este se podria acodar impidiendo el paso del aire). Es importante conservar la inmovilidad del cuello al aplicar estas tecnicas.

C. VALORACION DE LA CIRCULACION

• Pulso. El primer pulsoque debe ser palpado es el carotideo: lo haremos al comprobar los ruidos o movimientos respiratorios, y nos proporcionara informacion sobre la existencia de actividad cardiaca.(SI NO SE PALPA, APLICAR PROTOCOLO DE RCP). Despues de comprobar su existencia y la permeabilidad de la via aerea, palparemos los pulsos distales de forma bilateral, si nos es posible, por el siguiente orden: humerales, radiales, femorales, popliteos, tibiales posteriores y pedios. Si no se encuentra pulso humeral, se dara orden de alerta ( significa que la TAs es inferior a 70mm Hg); la falta de pulso femoral determina una TAs menor de 60mm Hg, y la ausencia de pulso radial una TAs menor de 80mm Hg. Si se observa la existencia de estos pulsos (incluidos los de los MMII), debemos comprobar su calidad viendo que se trata de pulsos llenos y no filiformes (con poco contenido sanguineo), lo que se pondra en conocimiento de la enfermera o medico. Tambien comprobaremos la frecuencia del pulso. Por norma, en este tipo de enfermos se tomaran al menos dos vias perifericas de grueso calibre (14G) y corta longitud a su llegada al servicio de urgencias, siempre y solamente tras constatar la presencia de pulso y respiracion.
• Tension arterial. La tension y el pulso son las dos variables que mejor nos van a indicar cual es el estado hemodinamico del paciente. En estos enfermos este aspecto es importantisimo, ya que es habitual la existencia de perdidas sanguineas internas que solo se pueden descubrir mediante estos signos.
• la toma de tension se realizara sobre uno de los brazos con un manguito neumatico que incida directamente sobre la zona de la arteria humeral y que cubra entre el 20 y 25% del diametro del brazo para que la lectura sea correcta. Colocaremos el manguito en el tercio medio del brazo elegido y sobre la flexura determinaremos la arteria humeral sobre la que pondremos el fonendoscopio; inflaremos el esfigmomanometro despacio hasta 30mm Hg por encima de donde se haya dejado de escuchar el latido, en el cual comenzaremos a abrir la espita del tensiometro para que la presion disminuya a un ritmo lento (5 mmHg por segundo aproximadamente) apuntando la cifra en la que aparece el primer ruido (tension arterial sistolica). La medicion se comunicara al jefe de equipo de atencion, con la maxima rapidez si encontrasemos cifras de TAs iguales o inferiores a 100mm Hg.
• Llenado capilar. Es un signo que mide la capacidad de la circulacion capilar sobre el lecho ungueal, y nos aporta una informacion que permite conocer estados de insuficiencia circulatoria. La tecnica no reviste dificultad y consiste en presionar sobre la uña del paciente con uno de nuestros dedos hasta que el lecho de la uña aparezca blanco; en ese instante se retira la presion y se observa el tiempo que tarda en volver a su color natural, considerandose normal un tiempo de llenado de entre 1 y 1.5 segundos. Un tiempo superior a este indica la existencia de un problema en la circulacion capilar o es un signo de shock, lo que hace ser motivo de preocupacion y tratamiento preventivo.

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EQUIPO MULTIDISCIPLINAR:
Puede estar integrado por cualquier profesional de los que van a atender al enfermo; por tanto, el equipo puede reducirse a una sola persona, enfermera o auxiliar de enfermeria, como responsable del procedimiento, aunque la actuacion requiera mas profesionales.
1.PROPOSITO
El objetivo de la valoracion es la identificacion del paciente con traumatismo y el conocimiento de su estado general. En el caso de los cuidados, estan encaminados a mantener estable al paciente, satisfaciendo sus necesidades vitales.
1.1 QUE ES
Es la aplicacion de una serie de tecnicas que nos van a aportar datos suficientes sobre el estado del paciente y su correcto tratamiento de urgencia.
1.2 PARA QUE SIRVE
Su utilidad reside en el reconocimiento ordenado y exhaustivo, en busca de informacion que pueda ayudar en su posterior tratamiento, y la adopcion de las medidas mas urgentes de mantenimiento de sus constantes vitales.
1.3 INDICACIONES
Queda indicado en todo aquellos pacientes que ingresan en circunstancias que nos hacen sospechar un politraumatismo (escoriaciones, heridas, fracturas, luxaciones, etc., con o sin acompañamiento de perdida de conciencia).
2 RECURSOS MATERIALES
2.1. INSTRUMENTAL
Fonendoscopio, esfigmomanometro, material de parada, termometro, gasas, esparadrapo, linterna, monitor, electrodos autoadhesivos, kit de via aerea, kit de via central, kit de sondaje vesical, sonda nasogastrica, lubricante, material de inmovilizacion (collarin cervical, ferulas neumaticas de miembros, camilla de cuchara, tabla de inmovilizacion, pantalon antishock, algodon y vedas de yeso), tracciones cutaneas y oseas, antiseptico, apositos, compresor, cateteres para vias perifericas, sistema de ventilacion (ambu), mascarilla de O2, gadas nasales, vendas elasticas y guantes.
2.2 INSTALACIONES, ESPACIO FISICO
La valoracion del paciente no necesita un espacio determinado: se puede realizar durante el transporte al box de urgencias desde la recepcion del servicio, terminando dicha valoracion dentro del box, donde se encontrara el material a utilizar, incluida toma O2 central, vacio y aspiracion.
2.3 PROTECCION ESPECIAL
La unica proteccion necesaria es la utilizacion de guantes para evitar entrar en contacto con sangre u otros fluidos corporales.

PACIENTE POLITRAUMATIZADO

1.-INTRUDUCCION

Los politraumatizados son cada vez mas frecuentes en nuestro servicios de urgencias. Por ello, es importante un buen conocimiento de los diferentes cuadros clinicos a que pueden dar lugar, para poder tratar adecuadamente a estos enfermos, que desde el punto de vista de la enfermeria son bastante complicados.

Se considera un enfermo politraumatizado a aquel que sufre una agresion externa con resultado de una o varias lesiones que ponen en peligro su vida. Estas lesiones suelen estar provocadas por una violencia exterio, lo que determina habitualmente alteraciones oseas, articulares, dermicas, vasculares y otras lesiones internas que sera conveniente estudiar y valorar desde la recepcion del individuo.

Desde hace relativamente poco tiempo se han puesto en funcionamiento unidades de atencion medicas urgentes de forma extrahospitalaria. Su funcion y actuacion frente a los politraumatismos es primordial para los servicios de urgencias hospitalarios, por los datos que nos aportan respecto a las medidas que se han de adoptar en cada caso.

Casi todos los politraumatismos ocurren en la via publica (accidentes de trafico, precipitaciones, atropellos, etc).

Las circunstancias que rodean estos hechos producen un nerviosismo generalizado que impide la correcta atencion del herido, retrasando el comienzo del tratamiento que ademas en estos pacientes es vital. En los Estados Unidos (pioneros en la atencion extrahospitalaria) existe la expresion "the golden hour" (la hora de oro), con lo que se quiere explicar la importancia del tratamiento inmediato en este tipo de pacientes; pero la hora de oro llega a dividirse en minutos para determinar las posibilidades del enfermo.

Se considera que las personas que fallecen entre los 30 segundos y el minuto y medio despues del accidente , lo hacen por lesiones incompatibles con la vida, de modo que es imposible su recuperacion.

Las personas que fallecen alos 10 minutos del accidente lo hacen, en la mayoria de los casos, por problemas como via aerea obstruida y hemorragias graves. Con una actuacion sanitaria en el lugar del accidente se hubieran salvado, solamente con permeabilizar la via aerea o contener las hemorragias (si fueran externas).

Los pacientes que fallecen sobre la hora del accidente lo hacen por no haber recibido un tratamiento adecuado del traumatismo craneo encefalico (TCE) o por las complicaciones derivadas de las lesiones anteriormente descritas.

Conviene insistir en la importancia del tratamiento rapido y ordenado a este tipo de victimas, para poder obtener unos resultados que se reflejen en un alto indice de supervivencia.

Dentro del tratamiento al paciente politraumatizado el primer movimiento de cualquier profesional de la sanidad es la valoracion inicial del enfermo.

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Reanimacion cardiopulmonar 6

4. Complicaciones
4.1 Complicaciones inmediatas
4.1.1 Mantenimiento de la parada cardiaca
Esta es la complicacion mas grave, y supone la muerte del paciente.
4.1.2 Fracturas costales
Suelen darse por una mala compresion durante el MCE, al desplazar el punto de apoyo hacia la parrilla costal en lugar de presionar sobre el esternon. Es mas facil que aparezcan cuando se utiliza un cardiocompresor.
4.1.3 Neumotorax, hemotorax y contusion pulmonar
Aparecen como consecuencia del desplazamiento de las fracturas costales o al aplicar la tecnica de via central(excepto si el paciente sufre PCR por un politraumatismo o un trauma toracico).
4.1.4 Alteraciones vasculares
Propias de las tecnicas de flebopuncion, o debidas a extravasacion de fluidos, flebitis, infeccion de la zona de puncion, etc.
4.1.5 Alteraciones de la via respiratoria
Producidas por intubaciones excesivamente cruentas; asi: fistula traqueoesofagica, necrosis de la mucosa traqueal( por excesiva presion del neumobalon), hemoptisis por rasgado de la traquea, atelectasias pulmonares completas o lobares por intubacion deficiente ( por ejemplo, tubo mantenido en uno de los bronquios principales).
4.2 Complicaciones tardias
4.2.1 Complicaciones neurologicas
Son las que mas problemas plantean, y aparecen como consecuencia de la anorexia cerebral producida por la PCR, pudiendo dejar al paciente en una situacion de vida vegetativa.
5. Garantia de calidad
5.1 Recomendaciones generales
Lo mas importante en la RCP es la preparacion de los profesionales que componen el equipo. Asi, es necesario:

• El conocimiento de los aparatos que se van utilizar y la revision escrupulosa de cada maquina, para estar seguros de su correcto funcionamiento.
• Una buena integracion en el equipo conociendo las tecnicas que mejor domina cada uno y sabiendo quien va a realizar cada actividad; esto evita perdidas de tiempo durante la actuacion.
• Una puesta a punto continua, con una formacion exhaustiva sobre esta tecnica en los servicios de urgencias, de todos los profesionales.

5.2 Autoevaluacion del procedimiento

La mejor autoevaluacion que existe es el paciente con pulso y respiracion propios ; pero aunque en algunos casos esto no ocurra, es importante revisar siempre todos los pasos del proceso para observar donde se ha podido fallar, a fin de renovar la tecnica si hiciera falta, o afinar en la organizacion del equipo. Esta forma de hacer nos ayudara en el futuro a evitar errores y a reconocer los puntos debiles de nuestra actuacion.

Reanimacion cardio pulmonar 5

D. Monitorizacion
Es imprescindible para el diagnostico de la PCR y su posterior tratamiento. Tras la permeabilizacion de la via aerea y el comienzo de la RCP, es la actividad mas importante.
La monitorizacion mas sencilla, y con la que se equipan casi todos los monitores/desfibriladores, es la monopolar. Se colocan tres electrodos positivos en:
Brazo derecho (marcado con RAo de color rojo).
Brazo izquierdo (marcado con LAo de color amarillo).
En el centro del abdomen, o en el flanco izquierdo (marcado con FLo de color verde).
La colocacion de estos electrodos es sencilla: actualmente se utiliza papel metalizado autoadherente, al que se conectan los electrodos mediante pinzas y/o corchetes. A continuacion, se coloca cada uno de estos electrodos en la linea anterior axilar, a la altura del hombro los dos primeros y el ultimo bajo la arcada costal izquierda en su linea media clavicular.
La otra forma de monitorizacion durante la RCP consiste en la utilizacion de las palas des desfibrilador, si el aparato tiene esta funcion, y sera realizada por la persona que se encargue del manajo de las palas (habitualmente el responsable de la reanimacion). Se coloca una pala (marcada como apex o de color rojo) entre la linea anterior y la media axilar, a la altura del 6 o 7 espacio intercostal. Siempre se debe mantener gel o pasta conductora en las palas, pero en caso de no poder hacerlo, se utilizaran gasas empadadas en suero o agua. Con cuidado de evitar el goteo del agua por la piel del paciente, la camilla o el propio personal.
E. Choque electrico
Esta es una de las tecnicas mas arriesgadas para el personal que actua en la parada cardiorespiratoria, y tiene como finalidad reanudar la actividad cardiaca a traves de una descarga electrica. El procedimiento a seguir es el siguiente:
Comprobar el correcto funcionamiento del desfibrilador, y colocarlo en posicion neutra o de registro.
Poner gel o pasta conductora en las palas; en caso de no poder hacerlo, se pondran compresas empapadas en suero salino, "escurridas para que no goteen".
Cargar el desfibrilador a la potencia determinada (200 jul en adultos como primer choque). 3jul/kg en adultos, 2jul/kg en niños.
Colocar las palas, una en la region paraesternal derecha, region infraclavicular, y la otra en el apex (como ya se he explicado anteriormente).
Comprobar que no existe conexion entre la pasta conductora de ambas palas o entre el suero de las compresas, lo que haria que se conectaran entre si y se perdiera parte de la energia que se intenta producir.
Presionar sobre las palas para que exista un buen contacto con la piel, evitando que podamos resbalar, comprobar el diagnostico electrico en la pantalla.
AVISAR EL CHOQUE para que todos puedan apartarse del paciente evitando tocarle, tocar la camilla o estar sobre un charco de liquido (sangre, suero, pasta conductora etc). O material metalico en contacto con el paciente.
Presionar los botones de ambas palas de forma simultanea para producir la descarga.
Comprobar a traves del trazado electrocardiografico si existe o no actividad cardiaca eficaz, comprobando tambien el latido carotideo.
Si el choque no es eficaz, se realizara uno mas ; pero si este tampoco surtiera efecto, se continuara con RCP durante otros 2 minutos y luego se aplicara un nuevo choque de 360 julios (4jul/Kg en niños), continuando con el tratamiento especifico de la situacion diagnosticada (DEM, FV, asistolia, etc).
3.2.7 Suspension de la RCP
La RCP se suspendara en los siguientes supuestos:
Cuando el páciente recupere su pulso y respiracion espontaneos, en cuyo caso se le sometera a cuidados posresucitacion (UVI durante 24 horas).
Cuando se confirme que la aparicion de la PCR es consecuencia de la evolucion de una enfermedad en grado irreversible, lo que podra confirmarse por la historia clinica.
Cuando se haya aplicado la RCP de forma demostradadespues de 10 minutos de la PCR, excepto en los casos de hipotermia, ahogamiento, e intoxicacion por barbituricos.
Cuando el medico responsable de la reanimacion determine que la parada es irreversible al comprobar que no hay señal alguna de actividad electrica tras la aplicacion durante 30 minutos de un RCP adecuada.
3.4 Riesgos
3.4.1 Riesgos para el paciente
Para el paciente, no existe ningun riesgo. Lo peor que puede ocurrir es que la RCP esa infructuosa.
3.4.2 Riesgos para el personal
Ademas de los riesgos habituales propios de nuestro trabajo, como pinchazos, cortes y contacto con liquidos o fluidos corporales, el mayor riesgo que presentan la aplicacion de esta tecnica es la descarga que podemos sufrir al estar en contacto con el paciente o cualquier objeto conductor.

Reanimacion cardio pulmonar 4

3.2.4 Masaje cardiaco externo (MCE)

El siguiente paso tras la apertura de la via aerea y las dos primeras ventilaciones, si se observa la ausencia de pulso, sera la realizacion del MCE. Lo que intenta esta tecnica es el transporte a traves de la sangre del oxigeno que estamos proporcionando con la ventilacion a los diferentes organos del cuerpo.

Para lograrlo realizaremos compresiones sobre el corazon "aplastando" las cavidades cardiacas con objeto de movilizar la sangre que se encuentra en estas. Se demuestra que esto, unido al aumento de la presion intratoracica generada por la disminucion de su diametro anteroposterior, procura una circulacion sanguinea suficiente.

Nos situamos a la izquierda del paciente, en una postura que nos permita, al extender nuestros brazos, reposar las manos sobre el pecho, localizamos la punta del apendice xifoides y ponemos sobre esta nuestro IV dedo de la mano izquierda (con la mano extendida); a continuacion del II dedo colocamos el canto de la mano derecha sobre la linea media esternal; ponemos la mano izquierda sobre la derecha, entrecruzando los dedos de ambas manos ( tirando de los dedos hacia arriba, para apoyar solamente el canto de la mano derecha sobre el esternon), y con los brazos extendidos haremos que bascule nuestro cuerpo sobre el del paciente de tal forma que se obtenga una depresion del torax de 4.5 a 5cm.; la compresion se hace a un ritmo de 80 compresiones/minuto, realizando una breve pausa cada 5 compresiones, justo para permitir una ventilacion si hay otro reanimador ventilando, o cada 15 compresiones, en el caso de que solo exista un reanimador en ese momento y tenga que realizar tambien las ventilaciones. El ritmo de compresiones se mantendra inalterable excepto cuando se realice la intubacion endotraqueal, momento en el que pararemos para realizar esta maniobra.

A. Puñopercusion precordial
Es una tecnica que consiste en dar un golpe seco con el puño sobre el tercio medio esternal. Actualmente esta en desuso, pero si es cierto que cuando la parada se debe a una fibrilacion ventricular es posible devolver al paciente al ritmo sinusal con este golpe, que puede desarrollar una potencia de unos 40 julios, suficientes en algunos casos para cambiar el ritmo. La tecnica a seguir es la siguiente:
Colocamos al paciente sobre un plano duro, con el pecho descubierto. Ponemos nuestro puño a unos 20cm. de distancia del punto medio del cuerpo esternal, descargando con el un golpe seco en esta zona. Comprobamos si existe pulso carotideo: en caso negativo se puede repetir el golpe precordial, y si tampoco existe respuesta, se continua con una RCP con MCE.
3.2.5 Mantenimiento de la via aerea
Para conseguir la maxima eficacia de la RCP debemos aplicar una tecnica que estabilice la via aerea asegurando el mejor flujo posible de oxigeno a los pulmones. Las tecnicas que se han aplicado (frente-menton, triple modificada etc.) requieren un gran esfuerzo por parte del reanimador y no son lo suficientemente estables para soportar una reanimacion larga; por ello, y si contamos con el material suficiente, lo mejor es la introduccion de un cateter endotraqueal, tecnica que se denomina intubacion endotraqueal.
A. Intubacion endotraqueal

Como se ha comentado, consiste en la introduccion de un tubo en el interior de la traquea a fin de asegurar el paso del aire que insuflamos a los pulmones para poder oxigenar satisfactoriamente la sangre que movilizamos a traves del MCE, siendo por tanto el proceso que asegura al 100% la eficacia de la ventilacion. Tambien asegura un correcto flujo de aire en sentido distal, ya que el neumobalon del tubo que tapona la traquea impide las fugas y evita el riesgo de aspiracion del contenido gastrico.
Esta tecnica no esta exenta de complicaciones : la primera estriba en el personal que la aplica, el cual debe estar familiarizado con el proceso para poderlo realizar a la perfeccion; por otro lado, se necesita conocer bien la anatomia de la via aerea y tambien el material utilizado. La tecnica sera aplicada por personal medico o enfermeras con experiencia.
Colocados en la cabecera del paciente, comprobamos todo el material (lubricante hidrosoluble, tubos de diferentes tamaños. buen inflado de los neumobalones , jeringas para infrarlos, fiadores, canula orotraqueal, venda de gasa , ambu y toma de O2, sondas de aspiracion, toma de vacio, fonendoscopio y laringoscopio) . una vez elegido el tubo, el tamaño de referencia es el grosor del V dedo del paciente, colocamos al paciente en maniobra frente-menton, abrimos la boca y deslizamos la pala del laringoscopio por la parte derecha de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda; al llegar a la base de la lengua se hace una traccion hacia arriba y delante del laringoscopio (nunca se debe apoyar sobre los dientes ni hacer palanca sobre estos) hasta lograr ver la epiglotis y las cuerdas vocales; en ese momento se desliza por la pala del laringoscopio el tubo lubricado con el fiador en su interior hasta pasarlo entre las cuerdas vocales, se continua introduciendo hadta dejarlo aproximadamente a unos 3cm. de la carina, se infla el neumobalon hasta que dejen de existir fugas y se comprueba mediante auscultacion la ventilacion de ambos pulmones; luego se introduce una canula orofaringea que evitara que el paciente muerda el tubo, y se sujeta el tubo mediante la venda de gasa a la canula y al cuello del paciente. Uniendo con esparadrapo el tubo a la canula, haciendo una señal en la zona del tubo que queda a la altura de los labios (con una vuelta de esparadrapo) para poder comprobar si este se desplaza. "NUNCA SE DEBE MOVER EL TUBO DE SU POSICION CON EL NEUMOBALON INFLADO".
El tiempo que se puede emplear en la maniobra de intubacion es de aproximadamente 30 segundos, pero para mejor referencia la persona que aplique la tecnica debe aguantar la respiracion mientras dure esta ; cuando tenga que respirar, retirara el tubo y mantendra la RCP con balon mascarilla durante otros 2 minutos antes de repetir la maniobra.
La intubacion nasotraqueal esta reservada a personal muy experimentado. Se aplica a pacientes con sospecha de lesion cervical, ya que no necesita hiperextension del cuello, pero es mas larga y compleja de realizar. En la RCP siempre se tiene en cuenta el tiempo.
3.2.6 Soporte cardiovascular
El principio de este soporte es el MCE, pero se completa con un dispositivo instrumental y/o farmacologico que requiere la canalizacion de una via venosa periferica o central.
A. Via venosa periferica
El numero ideal de vias perefericas a utilizae durante una RCP es de dos (recordar la inactivacion de la adrenalina con las alteraciones de ph o con el bicarbonato). Para ello, mientras se esta preparando al paciente, es conveniente que cualquiera de los miembros del equipo le coloque un torniquete en cada brazo; esto hara que cuando se comience la reanimacion pueda existir alguna vena superficial ingurgitada sobre la que poder actuar.
La canalizacion de las vias no difiere de la que se realiza en pacientes menos urgentes, y sera tratada en un capitulo aparte, pero si es de destacar en este caso la organizacion del equipo: la auxiliar debe preparar el material necesario para la cateterizacion con llave de tres pasos y solucion de uso habitual por el equipo (salino o Ringer) para proporcionarselo a la enfermera cuando canalice una vena.
B. Via venosa central
Su tecnica de canalizacion tambien se tratara mas adelante, pero en este caso es importante estar familiarizado con el kit de via central y conocer los pasos a seguir para auxiliar al facultativo que la realice.
C. Farmacos

En principio la administracion de farmacos es tarea de la enfermera, pero la auxiliar puede ayudar preparando los que se van administrar; por ello es importante conocer el modo de hacerlo, asi como los farmacos que se utilizan.

Adrenalina, 1mg (1 ampolla) cada 5 minutos, dos emboladas o mas, dependiendo del reanimador.

Bicarbonato Na, al 1 Molar(1mEq/Kg/peso) a los 10 minutos de parada o bajo control gasometrico.

Atropina, si no existe respuesta, tras dos o mas emboladas de adrenalina, 1mg. (1 ampolla).

Lidocaina, en fibrilacion ventricular o despues de la RCP satisfactoria, 1mg por Kg/peso.

Reanimacion cardio pulmonar 3

3 Desarrollo del procedimiento
3.1 Requistos previos
3.1.1 Personal
El personal que asiste a una RCP ha de estar muy formado en la técnica de reanimacion, debe estar integrado en un equipo de trabajo estable, muy bien organizado y con una diversificacion de funciones tal que no puedan darse malentendidos y equivocaciones a la hora de actuar. Esta integracion de los equipos de reanimacion se logra mediante el entrenamiento en la tecnica RCP, entrenamiento que se debe realizar por el equipo de forma rutinaria con material didactico para conocer la actuacion de cada miembro cuando el caso sea real. En todos los hospitales deberia ser obligatoria la realizacion, por parte de todo el personal, de al menos un curso practico de RCP cada 6 meses. En el caso de los servicios de urgencias y cuidados intensivos, estos cursos se deben impartir con mayor asiduidad (cada 3 meses e incluso mensualmente), ademas de la puesta al dia de todos los avances que aparezcan en este campo.
En resumen, el personal del equipo debe ser competente, tener serenidad, y estar familiarizado con la tecnica y con el resto del grupo. Es imprescindible la realizacion del protocolo de forma habitual para evitar perdidas innecesarias de tiempo cuando el caso sea real.

3.1.2 Instrumental, utiles y medicacion

Todo el material que se vaya a utilizar para la RCP debe encontrarse perfectamente colocado en los lugares destinados y rotulados al efecto, y sera revisado sistematicamente en cada cambio de turno en el caso de los servicios de urgencias y al menos semanalmente en las plantas de hospitalizacion.

La reevision consistira en comprobar el correcto funcionamiento de los aparatos, la existencia de aparatos y baterias de recambio en perfecto uso, el instrumental y el numero, las medidas de conservacion y la caducidad de la medicacion.

ESTA ES UNA TAREA PROPIA DEL PERSONAL DE ENFERMERIA y ellos son los unicos responsables de los fallos que de esta comprobacion pudiera derivarse.

3.2 Protocolo de actuacion

3.2.1 Reconocimiento del paciente

A. Ausencia de consciencia

Observar la posicion del paciente (tumabado, ojos cerrados), llamarle por su nombre para ver si responde; en caso negativo, zarandearlo con relativa energia. Si no se obtiene respuesta, colocamos al paciente en decubito supino sobre un plano duro.

PEDIMOS AYUDA Y CONTINUAMOS EL PROTOCOLO.

3.2.2 Via aerea

A. Valoracion de la via aerea

Acercamos nuestra cara a la del paciente (girando de tal forma que nuestro oido quede frente a su boca y podamos mirar hacia el torax del enfermo); de esta forma veremos si hay ruidos respiratorios y si existen movimientos toracicos (indican movilidad pulmonar). Colocaremos tambien los dedos II Y III sobre el cartilago tiroides y lo desplazaremos hacia un lateral para notar el latido de la arteria carotida; si no constatamos ruidos ni movimientos que indiquen respiracion activa, ni latido que nos revele actividad cardiaca, confirmamos la hora de comienzo de la parada y continuamos el protocolo.

B. Liberacion de la via aerea

permeabilizacion. Tiene como fin liberar la via aerea superior de cualquier objeto que pudiera estar obstruyendo el paso del aire. El reanimador, colocado a la altura de la cabeza del paciente, introduce el II dedo de su mano derecha por la comisura derecha de los labios del paciente en forma de gancho, pasando el dedo por toda la cavidad oral ( lo mas profundo posible) hasta sacarlo por la comisura izquierda, arrastrando cualquier objeto que pudiera haberse encontrado durante la exploracion, El siguiente paso sera la retirada de protesis dentales si existen y si no tienen una fuerte sujecion ( por ejemplo, a otras piezas).

Hiperextension de cuello y maniobra frente - menton.

Es el siguiente paso a la permeabilizacion. Se realiza para evitar la caida de la lengua sobre la faringe y que se obstruya el paso del aire. Se ejecuta colocandose a un lado de la cabeza del paciente. A continuacion, se pone una mano sobre la frente y otra sobre la barbilla; la primera mano realiza una traccion de la cabeza hacia atras al mismo tiempo que la segunda tira de la barbilla hacia arriba; cuando se completa la hiperextension, la mano de la barbilla abrira la boca del paciente para permitir el paso del aire. Al terminar la maniobra habremos arrastrando la lengua hacia arriba evitando de esta forma que ocupe el espacio de la faringe y logrado un espacio libre para el paso de aire hacia la traquea. NUNCA SE DEBE REALIZAR ESTA MANIOBRA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS O CON SOSPECHA DE LECCION CERVICAL.

En este caso realizaremos la triple maniobra modificada.

Triple maniobra modificada.

Su utilizacion se restringe a los pacientes con sospecha de lesion de columna cervical. Tiene el mismo fundamento que la hiperextension y logra el mismo objetivo, aunque es algo mas complicada de realizar. Nos colocamos a la altura de la cabeza de enfermo; el IV Y V dedo de cada mano se situan sobre los condilos occipitales de cada lado (con ello se sujeta la cabeza y se mantiene el cuello en posicion neutra); los dedos II Y III se colocan sobre el angulo mandibular de cada lado tirando de la mandibula hacia arriba. hasta lograr una subluxacion de esta articulacion; y los dedos I de cada mano se unen sobre la barbila ejerciendo fuerza hacia adelante, abriendo de esta manera la boca. De esta forma se elimina la posible obstruccion de la caida de la lengua sobre la faringe sin movilizar la columna cervical, que pudiera encontrarse lesionada.

C. Utilizacion de canulas orofaringeas

Son canulas de material rigido (metalicas) o semi-rigido (plasticos) de corta longuitud (5 a15cm), de forma curvada y huecas. Tambien se conocen como canulas de Guedell. Sirven para evitar la caida de la lengua sobre la faringe y , a traves de su oquedda central , permitir el paso del aire. Su colocacion es relatuvamente sencilla:

utilizaremos como medida aproximada para la canula la misma longuitud que la rama mandibular del paciente, introducimos la canula en la boca con la punta hacia arriba, y cuando la punta llegue a la base de la uvula se realiza un giri de 180* de la canula, con lo que la punta quedara colocada sobre la porcion mas posterior de la lengua, evitando su desplazamiento. tambien se puede realizar la introduccion por la comisura de la boca del paciente, rotando la canula tras su introduccion. Una vez colocada la canula, aseguramos la permeabilidad de la via aerea para realizar la ventilacion, teniendo en cuenta que incluso la aspiracion se realiza de forma mas efectiva por el interior de la canula, si lo permite el diametro de su luz.

D. Aspiracion

Una vez realizada la apertura de la via aerea con cualquiera de las maniobras anteriores, se procedera a la aspiracion de la orofaringe y faringe, para eliminar las posibles secreciones que pudieran existir y que reducirian la ventilacion posterior. Se prepararan sondas de aspiracion de diferente calibre lubrificadas con parafina en spray y conectadas a una toma de aspiracion con receptaculo desechable; la fuerza de aspiracion sera la suficiente como para recuperar las secreciones que existan (20-40 mm Hg).

3.2.3 Ventilacion

Tras la apertura y aspiracion rapida de la via aerea (todas las maniobras hasta esta punto no deben superar los 20 segundos), el siguiente paso consistira en mantener un flujo de aire desde el exterior o de la toma de oxigeno a los pulmones. DEPENDIENDO DEL MATERIAL QUE TENGAMOS SE APLICA UNA U OTRA TECNICA DE VENTILACION. las mas usadas son las siguientes:

A. Ventilacion boca a boca

Se realiza tras una maniobra frente - menton : colocados todavia a un lado del paciente, copn la mano mas cercana a su cabeza tapamos la nariz y mantenemos la hiperextension del cuello; con la mano libre abrimos la boca tirando de la barbilla, tomamos aire, y seguidamente colocamos nuestros labios sobre la boca del paciente sellandola para evitar que escape el aire, que insuflamos directamente, retirandonos despues para permitir que el aire sea exhalado. Es importante observar que, mientras se insufla, el torax del paciente se desplaza, lo que nos confirma la entrada de aire en la via inferior.

B. Ventilacion boca-mascarilla.

Es identica a la anterior; la unica diferencia estriba en la utilizacion de una mascarilla que sella la cara del paciente con una salida en forma de tubo por la que el reanimador insufla el aire.

C. Ventilacion con ambu

Colocamos la mascarilla del ambu sobre la cara del paciente tras una maniobra frente - menton, una triple modificada o la colocacion de una canula orofaringea; colocamos la mascarilla del ambu sobre la boca y nariz del enfermo con la suficiente fuerza para que no escape el aire; luego, en lugar de insuflar, la tecnica consiste en comprimir el balon elastico del ambi para que el aire pase al enfermo. Puede realizarse de aire ambiente o desde una toma de oxigeno que se adapta al balon del ambu con un flujo potente; esto permitira el paso de mayor concentracion de O2 al paciente.

EN CUALQUIERA DE LAS TECNICAS DE VENTILACION VISTAS SE REALIZARAN DOS VENTILACIONES . SINO EXISTE RESPUESTA DEL PACIENTE Y CONTINUA EN PARADA CARDIORESPIRATORIA, SE COMIENZA EL MASAJE CARDIACO.

Reanimacion cardio pulmonar 2

2.Recursos materiales

2.1 Instrumental, medicacion, utiles

2.1.1 Instrumental de soporte ventilatorio

Ambu con mascarilla. canula de Guedell, laringoscopio con palas de diferente tamaño (al menos 1, 2 y 3), pinzas de Magill, tubo endotraqueal con balon de fijacion, cinta de fijacion y esparadrapo, toma de oxigeno, jeringas de 10 y 5 cc para inflar el neumobalon, guantes, sondas de aspiracion rigidas para boca y orofaringe, y flexibles para aspiracion endotraqueal, toma de aspiracion, fonendoscopio para comprobar la intubacion. Reloj con segundero o cronometro.

2.1.2 Instrumental de via venosa

Cateteres endovenosos de diferentes calibres, gasas, antiseptico, compresor, jerngas de diferentes tamaños (2,5 y 10 cc), agujas IM e IV, esparadrapo, sistema de goteo, pie de goteo, guantes, apositos de distintos tamaños, llaves de tres pasos,cateteres de via central (kit), anestesico local, ampollas de suero fisiologico isotonico, guantes desechables, guantes esteriles de diferentes tamaños, seda pra fijacion de via central, esfigmomanometro.

2.1.3 Medicacion

Sueros de diferentes composicion (lactato de Ringer, fisiologico, expansores del plasma (Hemoce), dextrosa isotonica, solucion de bicarbonato sodico al 1M, adrenalina (varias ampollas en dilucion 1/1000), atropina, lidocaina, naloxona (si la causa es la sobredosis de opiaceos), hipnoticos miorelajantes (Myoflex).

A. Adrenalina.

Es una droga de accion estimulante beta y alfa adrenergica, cuyo efecto aumenta la excitabilidad miocardia, con inotropismo y cronotropismo ( efecto sobre la contraccion y frecuencia cardiaca) positivo; aparte de sus efectos sobre el corazon, aumenta la presion de perfusion de los organos vitales.

Su utilizacion esta indicada en los casos de asistolia, disociacion electromecanica y fibrilacion ventricular que sea resintente a choque electrico.

NUNCA SE DEBE PASAR ADRENALINA POR LA MISMA VIA QUE EL BICARBONATO Na; LA ADRENALINA SE INACTIVA.

Dosis (adultos): 1mg cada 5 minutos (1 ampollaen dilucion 1/100 contiene 1mg) en bolo endovenoso; en niños la dosis es 0,1mL/Kg/Peso (en dilucion 1/10000).

B. Atropina

Su accion pricipal es parasimpaticolitica, y actua sobre el corazon acelerando el ritmo de descarga del nodulo sinusal; tambien mejora la conduccion auriculoventricular.

Esta indicada en asistolia tras adrenalina, bloqueauriculoventricular, bradicardia grave.

Dosis: 1 mg. en bolo endovenoso lento, repitiendo cada 5 minutos si no srte efecto.

C. Lidocaina

Antiarritmico, eleva tambien el umbral de fibrilacion (util en la dibrilacion ventricular de grano fino).

Esta indicada en la fibrilacion ventricular rebelde a choque electrico y a adrenalina, fibrilacion ventricular recidivante, profilaxis en la fibrilacion ventricular tras IAM y despues de RCP eficaz.

D. Bicarbonato sodico

Efecto alcalinizante que corrige la acidosis metabolica producida por la isquemia tisular. Se debe utilizar con control de equilibrio acido - base a traves de prueba analitica (gasometria), aunque tambien se puede poner 1m Eq/Kg/peso (1cc de solucion 1 Molar=1mEq) en dosis unica tras 10 minutos de reanimacion. NUNCA MEZCLAR CON ADRENALINA.

E. Naloxona

Es un antagonista opiaceo, y su utilizacion esta restringida a la sospecha de sobredosis por estos compuestos como causa de la parada, produciendo primero parada respiratoria.

Dosis: una ampolla en bolo endovenoso cada 5 minutos hasta obtener respuesta(si no existe parada cardiaca, en cuyo caso se trtara como tal).

F. Fluidos

Dependiendo de la experiencia del equipo y de la causa probable de la parada, los de uso mas corriente son suero fisiologico y Ringer lactato. En este caso de politraumatismo y enfermos sangrantes (Hemoce), hasta poder transfundir sangre. Es conveniente, si se realizan perfusiones de medicacion, hacerlo en dextrosa al 5 % con frascos de 250cc.

2.1.4 Instrumental especial

A.Compresor toraxico

Es un aparato que consta de una tabla rigida, con un brazo articulado del que arranca un puño mecanico. Su accion es la de proporcionar masaje cardiaco al paciente, a traves de la toma de aire comprimido que genera la fuerza en el aparato. Se coloca la tabla en la espalda del paciente y el brazo se programa para que incida sobre el tercio medio del esternon. Seleccionando el numero de compresiones y regulando la fuerza del golpe se logra un buen masaje cardiaco externo. Este aparato se va utilizando cada vez menos por sus numerosas complicaciones: al moverse solo y con golpes secos, el puño suele descolocarse dando el masaje en un lugar no deseado, normalmente un hemitorax, produciendo fracturas costales. Algunos de estos aparatos tienen incorporada una toma de oxigeno que se acopla al tubo endotraqueal, pudiendose programar volumen, presion y frecuencia de las ventilaciones, produciendo de esta forma el mismo aparato la ventilacion mecanica que ademas se compagina con el masaje.

B. Ventilador

El ventilador realiza la funcion de promover un flujo de aire ambiente o de toma central de oxigeno hasta el tubo endotraqueal, lo que proporciona el oxigeno necesario al paciente mientras se realiza la reanimacion. Existen dos grupos de respiradores: los volumetricos son aquellos en los que se puede determinar no solo el numero de respiraciones, si no tambien la cantidad de aire a introducir; y los manometricos son los que, ademas del volumen y frecuencia, determinan la presion a la que se introduce el aire. De todas formas, durante la RCP lo que mas se utiliza para el mantenimiento de la via aerea es el balon con valvula unidireccional o ambu.

C. Ambu

Es un balon de caucho u otro material elastico no poroso, de volumen variable, que esta equipado con una valvula unidireccional de paso de aire, lo que permite que el aire que el balon admite del ambiente o de su toma de canula de oxigeno se dirija hacia la salida del balon. que se puede conectar bien al tubo endotraqueal, o bien a una mascarilla hermetica. Gracias al balon la respiracion artificial se puede realizar de una forma mas comoda y eficaz.

D. Monitor -desfibrilador

Los desfibriladores modernos desempeñan diferentes funciones, por lo que seria mas correcto hablar del monitor- desfibrilador. Mediante el desfibrilador, esta aparato puede producir una descargha electrica programada por sus dos electrodos (palas), desde el negativo al positivo; con ello se intenta propducir una despolarizacion de las fibras musculares que tenga como consecuencia su correcta excitacion para producir un latido cardiaco autonomo. Los desfibriladores tienen diferentes niveles de energia para seleccionar la cantidad deseada,segun la enfermedad y caracteristicas del paciente, asi como distintas formas de producir descarga: Sincronica para la cardioversion y Asincronica para la parada cardiaca.

por medio del monitor, el aparato puede registrar las constantes circulatorias del individuo ( pulso y TA, aunque con algunos modelos tambien se puede obtener la cifra de oximetria capilar). Con estos datos podemos ver la situacion del enfermo si tener que realizar continuamente tomas de tension y pulso.

Lo unico que precisan estos monitores y desfibriladores es la toma de corriente, aunque los modelos comercializados actualmente funcionan mediante baterias recargables.

2.2 Instalaciones necesarias

Toma de O2 central o de botella

Toma de vacio central o electrica

Toma de aire comprimido

Varias tomas electricas ( con toma de fuerza) y a una altura del suelo de unos 150cm.

Iluminacion suficiente, varios focos halogenos sobre la camilla.

2.3 Mobiliario

Vitrinas con baldas de diferentes tamaños para colocar material ( instrumental, jeringas, guantes, sueros, etc.).

Cajones o vitrinas para medicacion, colocada por orden de utilizacion.

Camilla rigida de una altura aproximada de 100- 120 cm. con ruedas y frenos, cubierta con colchoneta estrecha y funda de material lavable.

Cubo de deschos biocontaminantes.

Papelera.

2.4 Espacio fisico

Sala o box amplio (12 - 15 m2), con facil acceso desde la calle, con la camilla situada en posicion central, y aparatos y tomas de O2, vacio , aire y electricidad proxima a la cabecera; las vitrinas a los lados. Suelos y paredes de material que se pueda limpiar y antideslizante.

Reanimacion cardio pulmonar

1.proposito
Conseguir el restablecimiento de las funciones de respiracion y circulacion del paciente.

1.1 ¿Que es?
Es la aplicacion de pautas estandarizadas de desarrollo secuencial, cuyo fin es primero sustituir, y posteriormente reinstaurar las funciones de respiracion y circulacion espontáneas, deficiencias que aparecen en la parada cardio respiratoria (PCR). La PCR se define como la interrupción brusca y potencialmente reversible de la respiracion y circulacion espontáneas, que puede debutar como parada cardiaca y/o respiratoria.
1.2 ¿Para que sirve?
Su objetivo es el mantenimiento de la vida por medios externos, procurando el correcto aporte de O2 a los tejidos, cuando el individuo no lo puede realizar por sus propios medios, evitando de esta forma la muerte orgánica.
1.3 Indicaciones
Esta indicada en todas aquellas situaciones en las que se produce un cese de la actividad respiratoria y cardiaca, por cualquier causa, ya sea cardiaca o extra cardiaca. Siempre y cuando la parada no lleve mas de 10 minutos de evolucion, excepto en los casos de hipotermia, intoxicacion por barbitúricos y ahogamiento, en los que se retrasa algo mas de tiempo el daño cerebral y se puede comenzar la reanimacion pasado este tiempo.
1.3.1 Causas cardiacas de PCR
Arritmias graves:
Fibrilacion ventricular.
IAM masivo o de gran extensión.
Sincope cardiaco.
1.3.2 Causas extracardiacas
Hipovolemia.
Politraumatismo.
Shock de cualquier etiología (excepto cardiogenico)
Hipoxia prolongada.
Intoxicaciones.
Hipotermias.

Los Servicios de Urgencias

El desarrollo de la medicina en el ultimo siglo ha dado lugar a cambios significativos en el ámbito de la sanidad.
En efecto, antes los pacientes que acudian a los hospitales solicitando asistencia la recibian en las salas de tratamiento. En ellas se atendia a todos los enfermos, ingresados o no, independientemente del tipo de asistencia que precisaran.
La aparicion de los servicios de urgencias (SU) en los hospitales supuso una descargha en el trabajo de los profesionales encargados de asistir a los pacientes ingresados y al mismo tiempo una de las primeras especializaciones de la atencion sanitaria.
El usuario disponia ya de la referencia del lugar donde se podian tratar los problemas graves por un personal destinado a eliminar este tipo de alteraciones.
Por otra parte, los hospitales comenzaban a canalizar sus actuaciones, comenzando de esta forma a organizar sus servicios.
La respuesta social a los servicios de urgencias empezo a darse de modo lento pero imparable. Al comienzo, la poblacion seguia confiando en general en la asistencia de los medicos de cabecera en cualquier tipo de afeccion , incluidas las graves, reservando la asistencia hospitalaria a casos determinados segun el criterio de dicho personal.
Paulatinamente esta idea se ha ido abandonando en favor de otra que podria resumirse de este modo:
urgencias= consulta medica rapida.
Esta situacion ha llegado a producirse por la saturacion de los servicios de asistencia de atencion primaria, que se han visto desbordados por la demanda, lo que provoca demoras en la citacion de los pacientes que de este modo consideran urgencia a cualquier variacion en los niveles fisiologicos.
El termino URGENCIA identifica aquellos problemas que necesitan atencion especializada inmediata para evitar la muerte o deterioro grave del individuo . Los servicios de urgencias estan preparados para este tipo de situaciones y no para dedicarse a atender las diferentes consultas ambulatorias e incluso administrativas que se demoran en el tiempo por la via de espera normal.
Aqui se encuentra el origen de la masificacion de los servicios de urgencias, los retrasos en la asistencia urgente y el aumento de los niveles de estres del personal que trabaja en dichos servicios.
La consecuencia directa de esta situacion es la disminucion de la calidad asistencial de los SU de forma importante, puesto que el personal dedicado a estos servicios esta especializado en lesiones de urgencia, pero no en la practica de la medicina de consulta. Para evitar estos problemas los diferentes estamentos responsables de la salud nacional deben preocuparse por aumentar la dotacion de personal que atienda problemas ambulatorios y realizar campañas de informacion que sirvan de ayuda a la poblacion para saber determinar que problemas sanitarios son urgentes y cuales tienen tratamiento ambulatorio. Ello contribuira a elevar el nivel de salud de los ciudadanos y a mejorar la atencion urgente, disminuyendo ademas el gasto sanitario al no tener que utilizar tecnicas hospitalarias en la diagnosis de patologias banales.
Los servicios de urgencias, en el momento actual, son parte integrante de los grandes centras sanitarios y el primer paso en la atencion de muchos de los casos de actuacion sanitaria. A ellos deben tener acceso, y de hecho lo tienen, todos los usuarios para la solucion de alteraciones urgentes.
Otro aspecto que debe cuidar la enfermeria es la utilizacion de registros, que ha de ser rigurosa. Cada paciente debe tener una historia de enfermeria en la que han de constar todas las acciones realizadas (muestras analizadas, tecnicas aplicadas, exploraciones, estudios, medicacion administrada, etc.) y la evolucion durante se estancia en la unidad (constantes seriadas,valoracion inicial y actual), historia que sera transmitida al turno siguiente, que de esta forma se encontrara puntualmente informado de lo ocurrido y podra realizar las comparaciones oportunas para observar la evolucion del enfermo.
Otra de las zonas que debe cuidar un SU es la zona sucia o zona donde se realizan las tareas de limpieza de los aparatos utilizados o del material reutilizable. Estos puntos deben estar distribuidos por las diferentes salas de forma que no sea necesario desplazar estos aparatos o desechos por otras zonas consideradas limpias.