1.-INTRODUCCIONLa dificultad respiratoria puede hacer llegar a un paciente rapidamente a la muerte. Por este motivo el personal que forma parte de un servicio de urgencias debe conocer las principales alteraciones respiratorias que se pueden producir. Ademas, el equipo que atiende al paciente debe mantener la serenidad, tener paciencia y transmitir tranquilidad, evitando de esta forma el aumento del nerviosismo del paciente, sobre el que se debe actuar rapida y eficazmente liberandolo de la situacion de angustia que significa la falta de aire o la dificultad de hacerlo llegar a sus pulmones.2.-ANATOMOFISIOLOGIALa respiracion es una funcion que el individuo comienza a realizar en el momento del nacimiento; desde este instante somos absolutamente autonomos para oxigenar todas las celulas de nuestro organismo. Para realizar este trabajo se cuenta con distintos organos que componen las vias respiratorias y que realizan distintas funciones para el tratamiento del aire que penetra en nuestro organismo.Desde el exterior hacia el organismo, las primeras estructuras que se observan son la nariz y la boca, pudiendo comenzar el proceso de la respiracion por cualquiera de estas.
Desde su entrada, el aire comienza a ser tratado: en la nariz se calienta y humedece, y ademas se filtra, gracias a la mucosa nasal y a las vibrisas que tapizan su comienzo; el moco secretado tambien atrapa moleculas grandes que pueden resultar nocivas para nuestro sistema respiratorio . En el caso de la boca, que es un organo compartido con el tubo digestivo, el aire no es tratado tan profundamente y lo que se consigue es humedecerlo y calentarlo levemente; de ahi la importancia de respirar por la nariz.
El siguiente eslabon que encontramos es la faringe, que en suporcion oral se utiliza tambien para la alimentacion; pero al avanzar encontramos una bifurcacion: en la cara anterior del cuello, la laringe y la traquea, y en la posterior el esofago; la entrada en la laringe esta dirigida por la epiglotis, que funciona como valvula para evitar la entrada de alimentos y liquidos al arbol respiratorio, abriendose para permitir el paso de aire hacia los pulmones.
La traquea es un tubo elastico formado por cartilagos unidos mediante membranas, de unos 20cm de longuitud (depende de cada individuo), que termina en un angulo denominado carina, el cual divide la traquea en dos nuevos caminos, denominados bronquios principales, uno mas vertical (derecho) y otro mas horizontal (izquierdo), que penetran cada uno en un pulmon, dividiendose en bronquios de menor diametro que se dirigen a cada uno de los lobulos pulmonares, y que a su vez van dividiendose y perdiendo calibre para formar bronquiolos y terminar en la estructura funcional respiratoria que se llama alveolo.
El alveolo consiste en un pequeño saculo donde termina su recorrido el aire inspirado. La pared de este saco es una membrana fina recorrida por varios capilares sanguineos; las concentraciones y afinidades del CO2 y del O2 por la hemoglobina permiten la difusion de gases y su intercambio, pasando el CO2 de desecho que lleva la sangre venosa al interior del alveolo, y el O2 tomado del aire a la sangre, que pasa a considerarse arterial; esta sangre llega al corazon por las venas pulmonares para distribuirse al resto del organismo desde el ventriculo izquierdo por la arteria aorta.
Pero para poder introducir el aire en este entramado de tubos se necesita la coordinacion de fuerzas desarrolladas por distintos musculos y estructuras oseas. El aire penetra en el arbol respiratorio al crearse dentro de este una presion negativa (
inspiracion), que es el resultado de la depresion del diafragma hacia el abdomen y de un aumento del diametro antero-posterior del torax. Esta presion creada por este desplazamiento muscular y de la estructura osea toraxica (costillas) se ve compensada mediante la entrada de aire desde el exterior hacia los pulmones, para terminar en los alveolos y realizar el intercambio gaseoso. Para lograr la salida del aire hacia el exterior estas estructuras se relajan; cuando se fuerza la espiracion el diafragma se eleva y disminuye el volumen toracico, comprimiendo practicamente los pulmones, lo que supone la salida del aire al exterior (
espiracion). En caso de necesitar un mayor apoyo muscular para la introduccion del aire, existe la union al diafragma de distintos musculos accesorios para la respiracion, como por ejemplo los intercostales. El sellado de presiones se completa por la envoltura de ambos pulmones en dos capas aislantes llamadas pleuras, una adherida al pulmon y otra a la estructura rigida inmediatamente superior: son, respectivamente,
la pleura visceral y la
pleura parietal, que se deslizan una sobre otra durante los movimientos pulmonares. Estas estructuras delimitan un espacio virtual , denominado
espacio pleural, que en condiciones normales carece de volumen y cuya inflamacion u ocupacion por liquidos supone la aparicion de sintomatologia respiratoria de mayor o menor importancia segun el espacio o volumen que se haya visto afectado. Todo este mecanismo contrasta con el utilizado en los respiradores artificiales, en los que el aire es inpulsado a presion hacia las vias respiratorias a traves del tubo endotraqueal, ya que el paciente es incapaz de realizar la inspiracion, realizandose la espiracion debido a la ausencia de esta presion de entrada, que produce la relajacion del parenquima pulmonar y su vuelta a la posicion de reposo, expulsandose de esta forma el aire atrapado en los diferentes tramos respiratorios.
El arbol bronquial tiene un recubrimiento muscular externo que regula el diametro de la luz bronquial; existen dos tipos de celulas que tienen la funcion de limpieza de este entramado: unas son las
secretoras de moco, cuya funcion es solamente producir moco y eliminarlo hacia la luz bronquial,con el fin de que se adhieran las particulas que entraron con el aire y que se deben expulsar. El tamaño de estas celulas depende de la irritacion del bronquio; por ejemplo, en el caso de los fumadores, la irritacion continua provoca una hipertrofia de estas celulas y la produccion de moco es tan alta que obstruye los bronquios de pequeño calibre, dificultando el paso del aire y por tanto el intercambio gaseoso. Las otras celulas son las
ciliadas, que tapizan el interior de la luz bronquial y cuyo cometido es ir expulsando el moco hacia una via de mayor calibre, hasta que por medio de la tos sea eliminado al exterior.
La mayoria de las alteraciones respiratorias afectan a las distintas estructuras descritas: por ejemplo, la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva cronica) altera la creacion de moco y obstruye el paso del aire, ademas de destruir en ocasiones el propio alveolo; el asma se produce por una constriccion de la capa muscular y un aumento de la produccion de moco, lo que limita tambien el flujo de aire; la fibrosis pulmonar desestructura la capacidad de permeabilidad a los gases de la membrana del alveolo; el EAP (edema agudo de pulmon) introduce agua en los alveolos por hipertension en los capilares y la difusion de los gases se ve tambien dificultada. aunque sea una patologia provocada por un problema cardiaco (insuficiencia cardiaca izquierda).
Lo que ha de quedar claro es que en la enfermedad respiratoria el problema se centra siempre en el intercambio gaseoso; en efecto, bien por que no llegue suficiente aire a los alveolos, bien por que no pueda salir, o bien por la destruccion de alveolos, el resultado es siempre el mismo: disminucion de la cantidad de oxigeno en sangre, lo que supone un sufrimiento organico generalizado. Por este motivo, lo importante en este tipo de pacientes va a ser, como en la mayoria de los casos , la valoracion. De este modo, podremos conocer su gravedad, el grado de hipoxemia o hipercapnia que presenta y la enfermedad que padece, y sobre todo los cuidados que debemos administrar.
