NITRITOS SUBLINGUALES (solinitrina, cafinitrina), DCI. Nitroglicerina.
Su funcion es vasodilatadora y se utilizan para conseguir una vasodilatacion coronaria suficiente que asegure el riego sanguineo a todas las zonas del corazon. Se administran mediante un comprimido bajo la lengua(o un aerosol) que el paciente debe triturar para su mas rapida absorcion. Son los de primera eleccion en la aparicion deldolor precordial. Tienen como principales efectos secundarios la jaqueca y la vasodilatacion en otras zonas.
OPIACEOS (cloruro morfico). DCI. Morfina.
Diaminuye la sensacion dolorosa, y por tanto la ansiedad, ademas de reducir el retorno venoso cardiaco. Como efecto secundario producen hipotension, depresion respiratoria y vomitos.
DIGITALICOS (digoxina, lanacordin). DCI. Digoxina.
Aumentan la fuerza de las contracciones cardiacas, son inotropicos positivos. Sus efectos secundarios se refieren a la toxicidad y son cambios del segmento ST(forma de cubeta), acortamiento del intervalo QT, disminucion de la onda T y arritmias (braquicardia, bloqueto A-V, etc.).
DIURETICOS (seguril). DCI. Furosemida.
Son los de eleccion por ser los que tienen una actuacion nas rapida Su funcion es la de disminuir la volemia mediante el aumento de la excrecion de liquido por el riñoñ. Su principal defecto es que aceleran la perdida de potasio.
ANTIARRITMICOS. Lidocaina, indicada en : Taquicardia ventricular sostenida, fibrilacion ventricular que no cede a tres choques electricos, tras RCP realizada con exito, y en las primeras horas posteriores al IAM en pacientes jovenes. Como efecto secundario puede producir hipotension o alteraciones del ritmo.
PROCAINAMIDA. Indicadas en : arritmias ventriculares cuando no es posible utilizar lidocaina. Efectos secundarios: ensanchamiento del QRS e hipotension arterial.
TOSILATO DE BRETILIO, Indicado en : fibrilacion ventricular recidivante y taquicardia ventricular rebelde. Efectos secundarios: hipotension grave nauseas y vomitos.
AMIODARONA, Indicado en: fibrilacion auricular con RVR (respuesta ventricular rapida), taquicardia paroxistica supraventricular y taquicardia ventricular recidivante. Efectos secundarios: hipotension bloqueo A-V e intoxicacion digitalica si el paciente esta siendo tratado con digoxina.
VERAPAMILO, Indicado en: taquicardia supraventricular, lentificacion de la respueesta ventricular en fibrilacion y flutter auricular. Efectos secundarios: braquicardia, hipotension, bloqueos A-V de distinto grado (2, 3) e insuficiencia cardiaca.
sábado, 28 de marzo de 2009
lunes, 23 de marzo de 2009
PROCEDIMIENTO: VALORACION DEL PACIENTE CON UNA CARDIOPATIA
EQUIPO MULTIDSICIPLINAR: Medico, enfermera, auxiliar de enfermeria, celador.
PROPOSITO
1.1 QUE ES
Consiste en la practica de tareas regladas para conseguir una buena evaluacion de los pacientes cardiacos.
1.2 PARA QUE SIRVE
Sirve para facilitar los cuidados que posteriormente se tengan que proporcionar a este tipo de pacientes, ademas de obtener datos de interes para el tratamiento medico.
1.3 INDICACIONES
Estara indicado en todos los pacientes con alteraciones cardiacas o que por sus signos y sintomas pudieran entrar en este grupo.
2. RECURSOS MATERIALES
2.1 INSTRUMENTAL , UTILES
PROPOSITO
1.1 QUE ES
Consiste en la practica de tareas regladas para conseguir una buena evaluacion de los pacientes cardiacos.
1.2 PARA QUE SIRVE
Sirve para facilitar los cuidados que posteriormente se tengan que proporcionar a este tipo de pacientes, ademas de obtener datos de interes para el tratamiento medico.
1.3 INDICACIONES
Estara indicado en todos los pacientes con alteraciones cardiacas o que por sus signos y sintomas pudieran entrar en este grupo.
2. RECURSOS MATERIALES
2.1 INSTRUMENTAL , UTILES
- Camilla
- Electrocardiografo
- Fonendoscopio y esfingmomanometro
- Termometro
- Reloj con segundero
- Monitor de ECG
2.2 INSTALACIONES, ESPACIO FISICO
Se realizara en el mismo box de atencion sobre la cama del paciente.
Debemos disponer de la luz suficiente y de tomas de corriente para los aparatos dotadas de toma de tierra.
2.3 PROTECCION ESPECIAL
Es opcional el uso de guantes.
El paciente no necesita ningun tipo de proteccion.
3. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
3.1 REQUISITOS PREVIOS
Tranquilidad del enfermo.
Desnudar al paciente con ayuda del celador, respetando su intimidad y cubriendole con una sabana.
Tener los aparatos en perfecto estado de uso, y el instrumental perfectamente colocado en sus lugares habituales.
Actuar de forma rapida y con serenidad, para que el paciente se sienta seguro.
3.2 PROTOCOLO DE ACTUACION
Realizar una inspeccion visual del paciente, para observar la aparicion de edemas, palidez, disnea, sudoracion o agitacion por dolor.
Proceder a la toma de constantes vitales, TA, respiracion, pulso (central y en un minuto) y temperatura.
Si el paciente presentara dolor, preguntar las caracteristicas de este: opresivo, tiempo de evolucion, forma de aparicion, episodios previos.
La enfermera ha de canalizar una via venosa extraer sangre para las determinaciones analiticas oportunas (incluida CPK Mb) que se cursaran rapidamente.
Realizar un ECG.
Si el medico encargado lo indica, se ha de mantener al paciente monitorizado para controlar su ritmo cardiaco.
Valorar la aparicion de edemas en los miembros inferiores.
Si el paciente presenta disnea, se la ha de mantener incorporado para disminuir el trabajo respiratorio. Al mismo tiempo, se ha de obtener sangre arterial para conocer el estado de gases del paciente.
Proceder, si existe indicacion previa, a la administracion de farmacos para mejorar la situacion del paciente (nitritos sublinguales o IV) y/o oxigeno.
Registrar todas las actuaciones en la hoja de enfermeria del paciente.
3.3 CUIDADO DE LOS RECURSOS MATERIALES
Mantener todos los aparatos (electrocardiografo, monitor) conectados a la red, comprobando su funcionamiento al inicio de cada turno. Limpiarlos tras su utilizacion (con agua jabonosa, evitando que penetre en el interior, lo que dañaria sus circuitos internos, manteniendolos desenchufados hasta que se sequen), de modo que en todo momento estan dispuestos para su uso.
Mantener en orden el box de tratamiento del paciente´, para que podamos obtener lo necesario sin tener que buscarlo.
3.4 RIESGOS
3.4.1 PACIENTE
Los unicos riesgos a que puede estar expuesto el enfermo son los derivados de las tecnicas utilizadas: pinchazos repetidos para canulacion de via venosa o gasometria, repeticion del ECG.
3.4.2 PROCEDIMIENTO
Salpicadura de alguno de los liquidos corporales, pinchazos accidentales.
3.5 PUNTOS CLAVES
Saber como se han de mantenerse y utilizar los aparatos.
Conocer los trazados electrocardiograficos basicos y su repercusion organica para poder dar la voz de alarma.
Colocar y mantener el material del box.
Infundir tranquilidad y seguridad en el enfermo para disminuir su ansiedad.
4. COMPLICACIONES
No existen complicaciones de un procedimiento de valoracion, excepto si esta es erronea.
5. GARANTIA DE CALIDAD
5.1 RECOMENDACIONES GENERALES
Es importante, como en todas las actuaciones de los equipos de urgencias, que exista una buena compenetracion en el desarrollo del trabajo, ya que son varios los profesionales que participan en una misma actividad.
El conocimiento del aparato que estemos utilizando y la evitacion de las complicaciones mas frecuentes suponen un alto grado de eficacia en la atencion a los pacientes. Ademas, contribuyen a proporcionar una informacion mucho mas certera al especialista que esta al cargo del paciente.
5.2. AUTOEVALUACION DEL PROCEDIMIENTO
¿Hemos seguido las pautas del procedimiento?
¿Hemos logrado que el paciente se sintiera mas tranquilodurante nuestra actuacion?
¿Hemos realizado una valoracion completa del individuo y se han puesto en practica los cuidados con rapidez?
¿Hemos sabido reconocer las alteraciones del ECG?
En cuanto a la valoracion, ¿ha facilitado un tratamiento eficaz?
domingo, 22 de marzo de 2009
El PACIENTE DE CARDIOLOGIA 5
3.OTRAS PATOLOGIAS CARDIACAS
Ademas de la cardiopatia isquemica, el corazon puede verse afectado por otras muchas alteraciones que tambien se consideran urgentes, y que en algunos casos pueden provocar una parada cardiaca. Entre estas enfermedades se encuentran alteraciones del ritmo cardiaco o la insuficiencia cardiaca.
3.1 ALTERACIONES DEL RITMO
Consideramos alteraciones del ritmo a todas aquellas afecciones que representan una anomalia de la transmision o de la genesis del impulso electrico cardiaco. Se han descrito las siguientes alteraciones de la excitacion cardiaca:
FIBRILACION AURICULAR. La fribilacion auricular aparece cuando el grupo celular que compone el nodo sinusal no es el unico que estimula las fibras cardiacas, sino que aparecen otros grupos de celulas que representan nuevos nucleos de excitacion, aunque de menor potencia, que se denominan focos ectopicos. Este problema esta causado por una de las propiedades en las fibras miocardias, que es la autoexcitabilidad; de ahi que cualquier celula muscular cardiaca pueda ser responsable de la aparicion de un foco ectopico. Cuando uno o varios focos ectopicos entran en accion al mismo tiempo que el nodo sinusal, ocurre que el resto de las celulas musculares de las auriculas se estimulan, debido a la actividad de los distintos centros de excitacion, y por tanto su contraccion no es uniforme ni coordinada; por el contrario, las auriculas en conjunto terminan por contraerse en pequeñas zonas en distintos tiempos, lo que determina que la sangre que pasa a los ventriculos no lo haga correctamente.
Pero al mismo tiempo con esta alteracion se ve afectado el sistema de conduccion, de tal forma que el impulso que debia transmitirse de nodo sinusal hasta el nodulo auriculo-ventricular se ve fuertemente interferido, y no es recibido con claridad por esta segunda estacion: asi, el estimulo que tendria que salir desde el nodulo A-V queda a merced de la estimulacion que este sufra por parte de las multiples pequeñas contracciones ocurridas en las auriculas. La consecuencia de ello es una contraccion ventricular arritmica, en ocasiones excesivamente rapida y en otras demasiado lenta. El registro ECG aparece en los diagnosticos electrocardiograficos y consiste en la aparicion de multiples ondas desiguales en lugar de la onda P que determina la contraccion auricular; ademas, existe un ritmo irregular en los complejos QRS por estimulacion desigual. No hay que confundir este trazado con los artefactos del registro.
BLOQUEOS. Un bloqueo es un impedimento del nodulo A-V para transmitir el impulso de contraccion a los distintos fasciculos del haz de His o a todos ellos; el problema de la conduccion puede consistir tanto en retraso como en la ausencia de esta.
El bloqueo se puede determinar mediante ECG a partir de las alteraciones que se observan en el segmento PR, este se puede alargar hasta conseguir un estimulo eficaz o puede acabar hasta conseguir un estimulo eficaz o puede acabar con una disociacion total en el impulso que llega al nodulo A-V y la contraccion ventricular, en cuyo caso estariamos ante un bloqueo completo en el que el ritmo ventricular es caotico e incluso esta a expensas de la propia excitabilidad de las celulas ventriculares, cuya frecuencia es bajisima. La solucion a este tipo de problemas consiste en la colocacion de un marcapasos, que no es mas que un aparato generador de estimulos electricos que suple las deficiencias de los nodos cardiacos.
TAQUICARDIA VENTRICULAR. Aparece cuando las contracciones ventriculares alcanzan una frecuencia exagerada. Su mayor problema consiste en la aparicion de complejos QRS muy rapidos que no permiten un trabajo cardiaco ordenado. Los ventriculos se contraen con tal rapidez que en ocasiones son incapaces de bombear la sangre suficiente (frecuencias superiores a 150 latidos/min) y provocan la aparicion de sintomas anginosos (opresion precordial, sensacion de palpitaciones, e incluso sincope de origen cardiaco). El tratamiento consiste en la administracion de lidocaina para frenar el ritmo, y en ultimo caso, la aplicacion de un choque electrico ( cardioversion) de diferente intensidad para intentar despolarizar el corazon por completo, con el fin de eliminar los circuitos electricos anomalos que se han creado para su estimulacion. Em los ultimos tiempos tambien se esta utilizando la aplicacion de ATP para bloquear quimicamente la actividad cardiaca y de esta forma intentar la entrada a ritmo sinusal.
FIBRILACION VENTRICULAR. Se puede considerar como el grado mas alto de taquicardia, en el cual los ventriculos se contraen de forma totalmente anarquica.
Su forma de tratamiento es el choque electrico y su aparicion se considera una parada cardiaca.
INSUFICIENCIA CARDIACA. Consiste en la inoperancia del corazon en su funcion de bomba. Puede estar causada por multiples patologias, entre las cuales se encuentran hipertrofia cardiaca, IAM repetidos, mioesclerosis, etc. Es muy importante aplicar rapidamente un tratamiento cuando aparece la descompensacion. A estos pacientes les cuesta movilizar su volumen sanguineo. La consecuencia directa de este tipo de insuficiencia es el remanso del retorno venoso, por un lado (ingurgitacion yugular, esplenomegalia, edemas distales), en el caso de insuficiencia del corazon derecho. Cuando el lado afectado sea el izquierdo, apareceran signos como la disnea y el edema agudo de pulmon (EAP), causados por el aumento retrogrado de la presion en las venas pulmonares que remansara el liquido en los pulmones; la consecuencia mas directa es la hipoxia ocasionada por la acumulacion de liquido en el espacio intersticial alveolar, que dificultara el intercambio gaseoso y por tanto pondra en peligro la oxigenacion del resto del organismo. El tratamiento tendracomo finalidad la mejora de la funcion cardiaca para intentar corregir el defecto, corregir la hipoxia originada por la alteracion en el intercambio y disminuir la vasoconstriccion periferica originada por la disminucion del aporte de oxigeno. Esto se va a conseguir por la administracion de digitalicos, que mejoran la contractibilidad miocardica, y de diureticos, que disminuyen de forma rapida el nivel de liquidos circulante y de las "remansados" en los distintos espacios organicos. la administracion de oxigeno para compensar el retardo de intercambio gaseoso, y la aplicacion de torniquetes, que no tienen como fin evitar el riego arterial, sino disminuir el retorno venoso para que de esta forma el esfuerzo del corazon sea menor. Estos torniquetes se suelen colocar con manguitos de presion con una fuerza que coincida con la presion arterial media, para proporcionar el aporte arterial y colapsar la salida venosa. Se colocan en dos o tres extremidades y se ira rotando su posicion de forma ordenada (en el sentido de las agujas del reloj) de uno en uno cada quince minutos, teniendo en cuenta que cuando se retiren se mantendra la misma pauta de tiempo y que nunca se retiraran los torniquetes a la vez.
SINCOPE CARDIACO. El sincope es la perdida brusca de conciencia por disminucion del riego cerebral. Suele tener su origen en la hipotension arterial, pero nunca se debe descartar que el sincope se deba a un problema cardiaco, como por ejemplo un bloqueo.
Ademas de la cardiopatia isquemica, el corazon puede verse afectado por otras muchas alteraciones que tambien se consideran urgentes, y que en algunos casos pueden provocar una parada cardiaca. Entre estas enfermedades se encuentran alteraciones del ritmo cardiaco o la insuficiencia cardiaca.
3.1 ALTERACIONES DEL RITMO
Consideramos alteraciones del ritmo a todas aquellas afecciones que representan una anomalia de la transmision o de la genesis del impulso electrico cardiaco. Se han descrito las siguientes alteraciones de la excitacion cardiaca:
FIBRILACION AURICULAR. La fribilacion auricular aparece cuando el grupo celular que compone el nodo sinusal no es el unico que estimula las fibras cardiacas, sino que aparecen otros grupos de celulas que representan nuevos nucleos de excitacion, aunque de menor potencia, que se denominan focos ectopicos. Este problema esta causado por una de las propiedades en las fibras miocardias, que es la autoexcitabilidad; de ahi que cualquier celula muscular cardiaca pueda ser responsable de la aparicion de un foco ectopico. Cuando uno o varios focos ectopicos entran en accion al mismo tiempo que el nodo sinusal, ocurre que el resto de las celulas musculares de las auriculas se estimulan, debido a la actividad de los distintos centros de excitacion, y por tanto su contraccion no es uniforme ni coordinada; por el contrario, las auriculas en conjunto terminan por contraerse en pequeñas zonas en distintos tiempos, lo que determina que la sangre que pasa a los ventriculos no lo haga correctamente.
Pero al mismo tiempo con esta alteracion se ve afectado el sistema de conduccion, de tal forma que el impulso que debia transmitirse de nodo sinusal hasta el nodulo auriculo-ventricular se ve fuertemente interferido, y no es recibido con claridad por esta segunda estacion: asi, el estimulo que tendria que salir desde el nodulo A-V queda a merced de la estimulacion que este sufra por parte de las multiples pequeñas contracciones ocurridas en las auriculas. La consecuencia de ello es una contraccion ventricular arritmica, en ocasiones excesivamente rapida y en otras demasiado lenta. El registro ECG aparece en los diagnosticos electrocardiograficos y consiste en la aparicion de multiples ondas desiguales en lugar de la onda P que determina la contraccion auricular; ademas, existe un ritmo irregular en los complejos QRS por estimulacion desigual. No hay que confundir este trazado con los artefactos del registro.
BLOQUEOS. Un bloqueo es un impedimento del nodulo A-V para transmitir el impulso de contraccion a los distintos fasciculos del haz de His o a todos ellos; el problema de la conduccion puede consistir tanto en retraso como en la ausencia de esta.
El bloqueo se puede determinar mediante ECG a partir de las alteraciones que se observan en el segmento PR, este se puede alargar hasta conseguir un estimulo eficaz o puede acabar hasta conseguir un estimulo eficaz o puede acabar con una disociacion total en el impulso que llega al nodulo A-V y la contraccion ventricular, en cuyo caso estariamos ante un bloqueo completo en el que el ritmo ventricular es caotico e incluso esta a expensas de la propia excitabilidad de las celulas ventriculares, cuya frecuencia es bajisima. La solucion a este tipo de problemas consiste en la colocacion de un marcapasos, que no es mas que un aparato generador de estimulos electricos que suple las deficiencias de los nodos cardiacos.
TAQUICARDIA VENTRICULAR. Aparece cuando las contracciones ventriculares alcanzan una frecuencia exagerada. Su mayor problema consiste en la aparicion de complejos QRS muy rapidos que no permiten un trabajo cardiaco ordenado. Los ventriculos se contraen con tal rapidez que en ocasiones son incapaces de bombear la sangre suficiente (frecuencias superiores a 150 latidos/min) y provocan la aparicion de sintomas anginosos (opresion precordial, sensacion de palpitaciones, e incluso sincope de origen cardiaco). El tratamiento consiste en la administracion de lidocaina para frenar el ritmo, y en ultimo caso, la aplicacion de un choque electrico ( cardioversion) de diferente intensidad para intentar despolarizar el corazon por completo, con el fin de eliminar los circuitos electricos anomalos que se han creado para su estimulacion. Em los ultimos tiempos tambien se esta utilizando la aplicacion de ATP para bloquear quimicamente la actividad cardiaca y de esta forma intentar la entrada a ritmo sinusal.
FIBRILACION VENTRICULAR. Se puede considerar como el grado mas alto de taquicardia, en el cual los ventriculos se contraen de forma totalmente anarquica.
Su forma de tratamiento es el choque electrico y su aparicion se considera una parada cardiaca.
INSUFICIENCIA CARDIACA. Consiste en la inoperancia del corazon en su funcion de bomba. Puede estar causada por multiples patologias, entre las cuales se encuentran hipertrofia cardiaca, IAM repetidos, mioesclerosis, etc. Es muy importante aplicar rapidamente un tratamiento cuando aparece la descompensacion. A estos pacientes les cuesta movilizar su volumen sanguineo. La consecuencia directa de este tipo de insuficiencia es el remanso del retorno venoso, por un lado (ingurgitacion yugular, esplenomegalia, edemas distales), en el caso de insuficiencia del corazon derecho. Cuando el lado afectado sea el izquierdo, apareceran signos como la disnea y el edema agudo de pulmon (EAP), causados por el aumento retrogrado de la presion en las venas pulmonares que remansara el liquido en los pulmones; la consecuencia mas directa es la hipoxia ocasionada por la acumulacion de liquido en el espacio intersticial alveolar, que dificultara el intercambio gaseoso y por tanto pondra en peligro la oxigenacion del resto del organismo. El tratamiento tendracomo finalidad la mejora de la funcion cardiaca para intentar corregir el defecto, corregir la hipoxia originada por la alteracion en el intercambio y disminuir la vasoconstriccion periferica originada por la disminucion del aporte de oxigeno. Esto se va a conseguir por la administracion de digitalicos, que mejoran la contractibilidad miocardica, y de diureticos, que disminuyen de forma rapida el nivel de liquidos circulante y de las "remansados" en los distintos espacios organicos. la administracion de oxigeno para compensar el retardo de intercambio gaseoso, y la aplicacion de torniquetes, que no tienen como fin evitar el riego arterial, sino disminuir el retorno venoso para que de esta forma el esfuerzo del corazon sea menor. Estos torniquetes se suelen colocar con manguitos de presion con una fuerza que coincida con la presion arterial media, para proporcionar el aporte arterial y colapsar la salida venosa. Se colocan en dos o tres extremidades y se ira rotando su posicion de forma ordenada (en el sentido de las agujas del reloj) de uno en uno cada quince minutos, teniendo en cuenta que cuando se retiren se mantendra la misma pauta de tiempo y que nunca se retiraran los torniquetes a la vez.
SINCOPE CARDIACO. El sincope es la perdida brusca de conciencia por disminucion del riego cerebral. Suele tener su origen en la hipotension arterial, pero nunca se debe descartar que el sincope se deba a un problema cardiaco, como por ejemplo un bloqueo.
viernes, 20 de marzo de 2009
El PACIENTE DE CARDIOLOGIA 4
2.2 ALTERACIONES ENZIMATICAS
Otra de las formas de valorar la alteracion producida por una isquemia cardiaca consiste en la determinacion de diferentes enzimas que se liberan cuando la fibra muscular cardiaca se ve afectada, tanto por la disminucion de O2, como por un traumatismo (politraumatizados).
La enzima que se libera mas rapidamente cuando existe una destruccion de la fibra muscular es la creatinina fosfokinasa (CPK). Sin embargo. hasta hace poco su determinacion planteaba un problema, y es que se libera siempre que se afectaba cualquier fibra muscular, lo que daba como resultado elevaciones de CPK en afecciones que no suponian isquemia miocardica. Este problema quedo resuelto al descubrirse la fraccion enzimatica propia de la fibra muscular cardiaca, que se denomino CPK Mb. Esta fraccion solamente es liberada cuando existe lesion de las fibras musculares del corazon, siendo la enzima que mas rapidamente se libera y por tanto la que antes se puede determinar en sangre (entre 4 y 6 horas despues de la isquemia). Existen otras enzimas que tambien son liberadas en los procesos isquemicos cardiacos,como algunas transaminasas (GOT, GPT), pero la determinacion de la CPK es en el momento actual imprescindible en los servicios de urgencias.
El protocolo enzimatico varia de unos servicios a otros, pero siempre se debe tener un valor de referencia que se obtendra en la primera prueba analitica del paciente.
2.3 DETERMINACIONES ANALITICAS
Cuando nos encontramos ante un enfermo con una posible cardiopatia isquemica lo primero que tenemos que hacer es canalizar una via venosa, aprovechando la ocasion para obtener una muestra sanguinea que nos sirva en la valoracion del paciente. En estos transtornos, lo habitual es solicitar HEMOGRAMA, BIOQUIMICA (Na, K, Cl, Creatinina, Glucosa, urea y CPK con fraccion Mb) y pruebas de coagulacion (con factores como tiempo de protrombina y de cefalina). Si realizamos esta extraccion al obtener la via, tendremos en cuenta que la muestra no se vea alterada por el paso de cualquier liquido o medicacion. Por eso, la primera utilidad de la via es la extraccion, para posteriormente conectar el sistema de suero y comenzar la perfusion y el tratamiento.
2.4 PRUEBAS ANALITICAS
Cuando el paciente sufre una isquemia de escasa repercusion o es imprescindible terminar su estudio, en el propio servicio de urgencias se realiza la preparacion para completar el estudio medico, que comprendera diversas pruebas diagnosticas. Las pruebas que con mayor frecuencia se realizan son las siguientes:
CATETERISMO. Consiste en la introduccion de un cateter por via femoral o humeral al que se hace progresar hasta ponerlo a la altura de cualquiera de las cavidades cardiacas o en las arterias coronarias, de tal forma que se pueda medir las presiones de los lugares donde se enclava, o introducir un contraste radiopaco que pueda determinar posibles obstrucciones en la irrigacion cardiaca. Esta tecnica ha podido mejorarse en los ultimos años para introducir a traves de cateter diversos elementos con capacidad de dilatar vasos (muelles, balones hinchables) o recuperar alteraciones valvulares, insertando pequeñas protesis: es lo que se denomina cirugia cardiaca no invasiva.
Durante la realizacion de la prueba el paciente permanecera monitorizado. y en la sala de hemodinamica o cateterismo se contara siempre con un carro de RCP perfectamente dotado y con un desfibrilador electrico.
La preparacion del paciente antes de la realizacion de un cateterismo consiste en :
Informarle sobre la prueba.
Retirar los objetos metalicos y protesis dentales si los llevase.
Rasurar ambas ingles y aplicar unas pinceladas de antiseptico, cubriendo con paño esteril la zona.
Mantener u obtener, si no estuviera ya,una via venosa.
Interrogar al paciente sobre las posibles existencias de alergias o contrastes radiologicos o anestesicos locales.
TEST DE ESFUERZO. Consiste en la realizacion de un ECG de forma interrumpida mientras el paciente realiza un elercicio fisico que ira aumentando su dificultad a medida que transcurra el tiempo de la prueba. Esta prueba esta reservada a aquellos individuos en los que no se ha constatado isquemia de forma objetiva (ECG, o alteracion enzimatica) y sin embargo presentan una sintomatologia tipica (sudoracion, dolor precordial, etc). En este caso lo que se hace es someter al corazon a una sobrecarga de trabajo con una monitorizacion continua para observar si este esfuerzo provoca un proceso isquenico cardiaco. Si en el transcurso de la prueba apareciese cualquier tipo de alteracion, esta se suspenderia. Asi mismo, el paciente puede suspenderla si se sintiera excesivamente cansado, sufriese molestias en las piernas o comenzase a notar dolor precordial.
L a prueba empieza colocandose el paciente sobre una bicicleta estatica donde comenzara a desarrollar un pedaleo suave que ira ofreciendo mayor resistencia hasta conseguir el maximo rendimiento del paciente. Si se logra este punto y no se constata ninguna alteracion, la prueba sera negativa; si por el contrario, hubiese alguna alteracion, se considera positiva.
Esta prueba no necesita una preparacion especial, pero se debe informar al enfermo para que utilice una ropa comoda ( a ser posible chandal) y un calzado que sujete el pie con fuerza (de cordones), para evitar que se deslice por los pedales. Si fuese portador de una via venosa, se mantendra heparinizada durante la prueba, para tener acceso venoso inmediato y que no resulte molesta para el desarrollo del test.
Otra de las formas de valorar la alteracion producida por una isquemia cardiaca consiste en la determinacion de diferentes enzimas que se liberan cuando la fibra muscular cardiaca se ve afectada, tanto por la disminucion de O2, como por un traumatismo (politraumatizados).
La enzima que se libera mas rapidamente cuando existe una destruccion de la fibra muscular es la creatinina fosfokinasa (CPK). Sin embargo. hasta hace poco su determinacion planteaba un problema, y es que se libera siempre que se afectaba cualquier fibra muscular, lo que daba como resultado elevaciones de CPK en afecciones que no suponian isquemia miocardica. Este problema quedo resuelto al descubrirse la fraccion enzimatica propia de la fibra muscular cardiaca, que se denomino CPK Mb. Esta fraccion solamente es liberada cuando existe lesion de las fibras musculares del corazon, siendo la enzima que mas rapidamente se libera y por tanto la que antes se puede determinar en sangre (entre 4 y 6 horas despues de la isquemia). Existen otras enzimas que tambien son liberadas en los procesos isquemicos cardiacos,como algunas transaminasas (GOT, GPT), pero la determinacion de la CPK es en el momento actual imprescindible en los servicios de urgencias.
El protocolo enzimatico varia de unos servicios a otros, pero siempre se debe tener un valor de referencia que se obtendra en la primera prueba analitica del paciente.
2.3 DETERMINACIONES ANALITICAS
Cuando nos encontramos ante un enfermo con una posible cardiopatia isquemica lo primero que tenemos que hacer es canalizar una via venosa, aprovechando la ocasion para obtener una muestra sanguinea que nos sirva en la valoracion del paciente. En estos transtornos, lo habitual es solicitar HEMOGRAMA, BIOQUIMICA (Na, K, Cl, Creatinina, Glucosa, urea y CPK con fraccion Mb) y pruebas de coagulacion (con factores como tiempo de protrombina y de cefalina). Si realizamos esta extraccion al obtener la via, tendremos en cuenta que la muestra no se vea alterada por el paso de cualquier liquido o medicacion. Por eso, la primera utilidad de la via es la extraccion, para posteriormente conectar el sistema de suero y comenzar la perfusion y el tratamiento.
2.4 PRUEBAS ANALITICAS
Cuando el paciente sufre una isquemia de escasa repercusion o es imprescindible terminar su estudio, en el propio servicio de urgencias se realiza la preparacion para completar el estudio medico, que comprendera diversas pruebas diagnosticas. Las pruebas que con mayor frecuencia se realizan son las siguientes:
CATETERISMO. Consiste en la introduccion de un cateter por via femoral o humeral al que se hace progresar hasta ponerlo a la altura de cualquiera de las cavidades cardiacas o en las arterias coronarias, de tal forma que se pueda medir las presiones de los lugares donde se enclava, o introducir un contraste radiopaco que pueda determinar posibles obstrucciones en la irrigacion cardiaca. Esta tecnica ha podido mejorarse en los ultimos años para introducir a traves de cateter diversos elementos con capacidad de dilatar vasos (muelles, balones hinchables) o recuperar alteraciones valvulares, insertando pequeñas protesis: es lo que se denomina cirugia cardiaca no invasiva.
Durante la realizacion de la prueba el paciente permanecera monitorizado. y en la sala de hemodinamica o cateterismo se contara siempre con un carro de RCP perfectamente dotado y con un desfibrilador electrico.
La preparacion del paciente antes de la realizacion de un cateterismo consiste en :
Informarle sobre la prueba.
Retirar los objetos metalicos y protesis dentales si los llevase.
Rasurar ambas ingles y aplicar unas pinceladas de antiseptico, cubriendo con paño esteril la zona.
Mantener u obtener, si no estuviera ya,una via venosa.
Interrogar al paciente sobre las posibles existencias de alergias o contrastes radiologicos o anestesicos locales.
TEST DE ESFUERZO. Consiste en la realizacion de un ECG de forma interrumpida mientras el paciente realiza un elercicio fisico que ira aumentando su dificultad a medida que transcurra el tiempo de la prueba. Esta prueba esta reservada a aquellos individuos en los que no se ha constatado isquemia de forma objetiva (ECG, o alteracion enzimatica) y sin embargo presentan una sintomatologia tipica (sudoracion, dolor precordial, etc). En este caso lo que se hace es someter al corazon a una sobrecarga de trabajo con una monitorizacion continua para observar si este esfuerzo provoca un proceso isquenico cardiaco. Si en el transcurso de la prueba apareciese cualquier tipo de alteracion, esta se suspenderia. Asi mismo, el paciente puede suspenderla si se sintiera excesivamente cansado, sufriese molestias en las piernas o comenzase a notar dolor precordial.
L a prueba empieza colocandose el paciente sobre una bicicleta estatica donde comenzara a desarrollar un pedaleo suave que ira ofreciendo mayor resistencia hasta conseguir el maximo rendimiento del paciente. Si se logra este punto y no se constata ninguna alteracion, la prueba sera negativa; si por el contrario, hubiese alguna alteracion, se considera positiva.
Esta prueba no necesita una preparacion especial, pero se debe informar al enfermo para que utilice una ropa comoda ( a ser posible chandal) y un calzado que sujete el pie con fuerza (de cordones), para evitar que se deslice por los pedales. Si fuese portador de una via venosa, se mantendra heparinizada durante la prueba, para tener acceso venoso inmediato y que no resulte molesta para el desarrollo del test.
domingo, 15 de marzo de 2009
El PACIENTE DE CARDIOLOGIA 3
PROCEDIMIENTO: OBTENCION DEL ELECTROCARDIOGRAMA
Equipo multidisciplinar: auxiliar de enfermeria
1. PROPOSITO
1.1 ¿ QUE ES?
El electrocardiograma es el registro grafico, mediante una tira de papel milimetrado a una velocidad continua, de los impulsos electricos generados por el corazon.
1.2 ¿PARA QUE SIRVE?
Sirve para conocer distintas alteraciones del funcionamiento cardiaco. como problemas de ritmo, isquemias, bloqueos u otros trastornos que se pueden detectar a traves del registro electrico.
1.3 ¿INDICACIONES?
El ECG esta indicado en todos aquellos pacientes que podrian, tras la valoracion, ser susceptibles de padecer algun problema cardiaco.
2.RECURSOS MATERIALES
2.1 INSTRUMENTAL, MEDICAMENTOS, UTILES
Electrocardiografo.
Correas para electrodos de miembros.
Electrodos de piel (peras de vacio o electrodos autoadhesivos).
Gel o pasta conductora.
2.2 INSTALACIONES, ESPACIO FISICO
Se puede realizar en la camilla o en la cama del paciente.
Enchufe electrico dotado de toma de tierra.
3. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
3.1 REQUISITOS PREVIOS
Explicar al paciente el procedimiento, avisandole de la ausencia de dolor, molestias o complicaciones y de la importancia de su tranquilidad para evitar un mal registro.
Colocar al pacienteen decubito supino, lo mas relajado posible, sin ropa de cintura hacia arriba y con ambas piernas libres.
3.2 PROTOCOLO DE ACTUACION
Con el paciente tumbado se aplicara gel conductor a los tercios medios en la cara interna de antebrazos, piernas y los puntos donde se van a colocar las derivaciones precordiales, salvo que se utilicen electrodos autoadhesivos.
Se colocaran sobre estos puntos los electrodos sujetos por las correas, de forma segura pero sin apretar.
Los electrodos de las derivaciones precordiales se han de colocar en el pecho de la siguiente forma:
Equipo multidisciplinar: auxiliar de enfermeria
1. PROPOSITO
1.1 ¿ QUE ES?
El electrocardiograma es el registro grafico, mediante una tira de papel milimetrado a una velocidad continua, de los impulsos electricos generados por el corazon.
1.2 ¿PARA QUE SIRVE?
Sirve para conocer distintas alteraciones del funcionamiento cardiaco. como problemas de ritmo, isquemias, bloqueos u otros trastornos que se pueden detectar a traves del registro electrico.
1.3 ¿INDICACIONES?
El ECG esta indicado en todos aquellos pacientes que podrian, tras la valoracion, ser susceptibles de padecer algun problema cardiaco.
2.RECURSOS MATERIALES
2.1 INSTRUMENTAL, MEDICAMENTOS, UTILES
Electrocardiografo.
Correas para electrodos de miembros.
Electrodos de piel (peras de vacio o electrodos autoadhesivos).
Gel o pasta conductora.
2.2 INSTALACIONES, ESPACIO FISICO
Se puede realizar en la camilla o en la cama del paciente.
Enchufe electrico dotado de toma de tierra.
3. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
3.1 REQUISITOS PREVIOS
Explicar al paciente el procedimiento, avisandole de la ausencia de dolor, molestias o complicaciones y de la importancia de su tranquilidad para evitar un mal registro.
Colocar al pacienteen decubito supino, lo mas relajado posible, sin ropa de cintura hacia arriba y con ambas piernas libres.
3.2 PROTOCOLO DE ACTUACION
Con el paciente tumbado se aplicara gel conductor a los tercios medios en la cara interna de antebrazos, piernas y los puntos donde se van a colocar las derivaciones precordiales, salvo que se utilicen electrodos autoadhesivos.
Se colocaran sobre estos puntos los electrodos sujetos por las correas, de forma segura pero sin apretar.
Los electrodos de las derivaciones precordiales se han de colocar en el pecho de la siguiente forma:
- V1, en el cuarto espacio intercostal, linea anterior clanicular derecha.
- V2, en el cuarto espacio intercostal, linea anterior clavicular izquierda.
- V3, entre V1 Y V4.
- V4, en el quinto espacio intercostal, linea media clavicular izquierda.
- V5, en el quinto espacio intercostal, linea anterior axilar izquierda.
- V6, en el quinto espacio intercostal, linea media axilar izquierda.
Si el enfermo tiene mucho vello en el pecho, se rasuraran las zonas de colocacion de los electrodos para que hagan buen contacto con la piel.
Conectaremos los electrodos a las derivaciones del aparato; suelen estar escritas (las iniciales de su colocacion en ingles) o se diferencian por colores, quedando:
- AR o rojo en el electrodo del antebrazo derecho.
- AL o amarillo en el electrodo del antebrazo izquierdo.
- LR o negro en la pierna derecha.
- LL o verde en la pierna izquierda.
Las derivaciones precordiales llevan sus iniciales grabadas en los terminales de los cables (V1, V2,etc.)
Nos aseguraremos de la correcta colocacion de los electrodos y observaremos que el paciente mantiene la posicion, no toca ningun objetivo metalico y no es tocado por alguno de nosotros, ademas de estar relajado.
Verificaremos los parametros del aparato al conectarlo para obsevar su correcto funcionamiento. El registro se debe realizar a 1mV de voltaje y a una velocidad de 25mm/sg; ademas estara conectado el filtro de interferencias si estuviese dotado de este tipo de reductor.
Pondremos en marcha el aparato y realizaremos el registro segun el tipo de aparato (manual o automatico); iremos cambiando las derivaciones y registrando su nombre a medida que se vayan realizando, proporcionando al menos 5 complejos en cada una de ellas, con la siguiente rutina: estandar o de control para conocer el voltaje (1mV), I, II, III, a VR, a VL, a VF, V1, V2, V3, V4, V5, V6.
Si fuese necesario o se prescribiese una tira de ritmo, se realizara, salvo orden contrario, con la derivacion II; en el caso de los aparatos automaticos, suelen estar predeterminadas las derivaciones de ritmo.
Retiraremos al paciente los electrodos comunicandole que la prueba ha finalizado; limpiaremos los restos de pasta conductora que pudieran quedar y colocaremos al enfermo en la posicion en que se encontrba antes del registro.
Se registrara en el ECG el nombre del paciente y la hora de realizacion de la prueba. Asi mismo en la correspondiente hoja de enfermeria quedara constancia de la realizacion de esta prueba.
Limpiaremos los electrodos de los restos de gel que pudieran quedar; para la limpieza basta con agua jabonosa en las peras y correas, evitando humedecer el aparato.
3.3 CUIDADO DE LOS RECURSOS MATERIALES
El electrocardiografo ha de quedar siempre listo para su uso. Para ello se debe limpiar colocando sus cables cada vez que se utilice, pues no se debe olvidar que estamos trabajando en un servicio de urgencias y por tanto no se puede perder tiempo preparandolo antes de su utilizacion.
Limpiaremos los terminales y las peras con agua jabonosa, secandolos posteriormente.
Se ha de evitar que penetre el agua en el aparato, ya que dañaria sus circuitos internos.
Quedara perfectamente colocado en su lugar habitual con los cables en orden y no mezclados (hace perder tiempo a la hora de colocarlos).
Es conveniente que el aparato este continuamente enchufado: en el caso de los manuales, para poderlos usar ditrectamente; y cuando se trata de un automatico, para que su bateria este siempre cargada.
3.4 RIESGOS
No existen riesgos derivados de este procedimiento ni para el paciente ni para el profesional.
3.5 PUNTOS CLAVES
Es necesario comprobar la colocacion de las derivaciones, asi como la de los electrodos del aparato.
Debemos tratar de que el paciente este tranquilo, pues ademas de disminuir su ansiedad, obtendremos un registro de mayor calidad.
Siempre se han de verificar los criterios de voltaje y velocidad para evitar registros alterados, que pueden llevarnos a interpretaciones erroneas.
Utilizaremos los filtros y las tomas de tierra para evitar la aparicion de interferencias en lineas isoelectricas.
4.COMPLICACIONES
No existen
5. GARANTIA DE CALIDAD
5.1 RECOMENDACIONES GENERALES
El personal de la unidad estara al corriente de la utilizacion del aparato, tanto por la explicacion de sus compañeros como por el manual que acompaña a cada uno de los equipos.
Debera conocer su mantenimiento (cambio de papel), asi como la correccion de los problemas mas usuales que pudieran aparecer ( artefactos, alteraciones de linea, defecto de toma de tierra, etc.).
5.2 AUTOEVALUACION DEL PROCEDIMIENTO
¿Hemos realizado todos, pasos del procedimiento?
¿El registro obtenido es de buena calidad?
¿ Logramos disminuir la ansiedad del paciente, y este se ha mantenido tranquilo durante la realizacion de la prueba?
¿Mantuvimos los criterios de cuidados del aparato?
6.INFORMACION AL PACIENTE
En el caso del electrocardiograma es imprescindible la colaboracion del paciente, pues sin esta colaboracion el resultado sufrira interferencias, tanto por alteraciones del ritmo (taquicardia secundaria a estres) comom por el registro (artefactos de linea isoelectrica por nerviosismo del paciente). Estos problemas se pueden eliminar informando previamente al paciente de lo que se le va a realizar, insistiendo en que la prueba es absolutamente indolora, que no va a sentir nada, y que la colocacion de "cables" sobre su cuerpo no tiene como fin producir ninguna descarga; al contrario, lo que va ha conseguir es recoger los estimulos que el mismo produce.
7. EDUCACION PARA LA SALUD
Es importante que las personas con una cardiopatia se sometan a revisiones periodicas en las que siempre se ha de contemplar la realizacion de un ECG; tambien en las revisiones de las personas sanas se realiza esta prueba para constatar la normalidad del funcionamiento cardiaco.
sábado, 14 de marzo de 2009
El PACIENTE DE CARDIOLOGIA 2
2.1 BASES ELECTROCARDIOGRAFICAS
El electrocardiograma (EKG o ECG) consiste en el registro grafico de la actividad electrica cardiaca. Todos sabemos que el musculo cardiaco se contrae gracias a una serie de cualidades que tiene, como por ejemplo la contractibilidad; pero ademas esta contraccion se realiza de forma coordinada y en una direccion determinada. Para que esto ocurra, un estimulo electrico recorre todo el corazon desde la auricula derecha hasata el apex cardiacao. El electrocardiograma recoge este estimulo, que comienza en el nodo sinusal (parte superior de la auricula derecha), se propaga por las auriculas hasta el nodulo auriculoventricular (situado en la division que se produce entre las auriculas y los ventriculos), para terminar activando el resto de la masa muscular cardiaca mediante su conduccion por el haz de His. Este es el principio de la contraccion del corazon: el estimulo electrico activa a su paso la contraccion de las celulas de forma ordenada, para que la sangre sea expulsada por los ventriculos. El electrocardiografo no es mas que un amplificador de las alteraciones electricas del corazon, que son recibidas mediante la aplicacion de electrodos en distintos puntos de la piel.
Las derivaciones monopolares (AVR, AVL, Y AVF) se condiguen a traves de los regristro de los electrodos colocados en el brazo izquierdo (VL), brazo derecho (VR) y la pierna izquierda (VF). Estas colocan al corazon en un triangulo electrico imaginario, en el que cada una de esras derivaciones supone un angulo del triangulo; de esta forma consiguen estudiar cada una diferentes zonas cardiacas: asi, en VR observaremos la actividad electrica de la auricula y ventriculo derecho, mediante VL observaremos el ventriculo izquierdo en su zonma libre, y por VF observaremos la cara diafragmatica o inferior del corazon.
Otras derivaciones utilizadas en el EGC son las bipolares I,II,III, y suponen la linea imaginaria construida entre dos electrodos que formaban las derivaciones monopolares, o son los lados del triangulo anteriormente determinado. Se determina por tanto que I o DI esta constituida por los electrodos VR y VL, que dan informacion sobre la pared libre del ventriculo izquierdo y parte de su auricula; II o DII nos hara observar las alteraciones que se producen en las auriculas y sobre parte de la cara diafragmatica cardiaca; y III o DIII determinara los hallazgos de la actividad muscular de la cara diafragmatica.
Las ultimas derivaciones que se obtienen en el ECG son las derivaciones precordiales, que se colocan en forma de cinturon entre el 4 y 5 espacio intercostal de la parte anterior y lateral izquierda del torax; normalmente las utilizadas son 6 (V1 a V6), pero se pueden ampliara hasta 12, que darian la vuelta completa al torax del paciente.
Estas derivaciones lo que estudian son las pequeñas zonas cardiacas que registran por posicion y proximidad. De esta forma V1 observa el ventriculo derecho (VD), ambas auriculas (AD y AI) y la parte alta del tabique interventricular; V2 registra el ventriculo derecho y el tabique intervantricular; V3 observara la cara anterior del ventriculo izquierdo, principalmente; V4 tambien dara informacion sobre la cara anterior del ventriculo izquierdo y V5 junto con V6 son las encargadas de proporcionar informacion suficiente sobre la cara lateral del ventriculo izquierdo. Las otras derivaciones precordiales (V7 a V12) se colocaran en la zona posterior del torax completando la imformacion sobre las zonas posteriores del corazon, pero su informacion es escasa y su colocacion mucho mas costosa, por lo que apenas se utilizan.
El registro basico de ECG determina los movimientos de las distintas zonas del corazon; asi el registro comienza con una linea isoelectrica, es decir, una linea que no tiene alteraciones de nivel y que representa el reposo de las fibras cardiacas. La primera alteracion que aparece en el registro es una onda positiva de poca amplitud, conocida como onda p, que representa la actividad electrica de las auriculas (su contraccion); a esta onda sigue otro espacio de reposo que representa la conduccion del impulso hasta el seno auriculoventricular: es el espacio PR; a continuacion aparecen tres ondas que pueden ser positivas, negativas o mixtas y que son las de maxima amplitud del registro, se denominan complejo QRS y son las que identifican la activacion electrica ventricular; a este complejo la sigue un nuevo espacio de linea isoelectrica, el segmento ST , y despues una nueva omda habitualmente positiva de mayor amplitud que la onda p, que se llama onda T y supone la repolarizacion ventricular (la vuelta a su posicion de reposo electrico).
El electrocardiograma (EKG o ECG) consiste en el registro grafico de la actividad electrica cardiaca. Todos sabemos que el musculo cardiaco se contrae gracias a una serie de cualidades que tiene, como por ejemplo la contractibilidad; pero ademas esta contraccion se realiza de forma coordinada y en una direccion determinada. Para que esto ocurra, un estimulo electrico recorre todo el corazon desde la auricula derecha hasata el apex cardiacao. El electrocardiograma recoge este estimulo, que comienza en el nodo sinusal (parte superior de la auricula derecha), se propaga por las auriculas hasta el nodulo auriculoventricular (situado en la division que se produce entre las auriculas y los ventriculos), para terminar activando el resto de la masa muscular cardiaca mediante su conduccion por el haz de His. Este es el principio de la contraccion del corazon: el estimulo electrico activa a su paso la contraccion de las celulas de forma ordenada, para que la sangre sea expulsada por los ventriculos. El electrocardiografo no es mas que un amplificador de las alteraciones electricas del corazon, que son recibidas mediante la aplicacion de electrodos en distintos puntos de la piel.
Las derivaciones monopolares (AVR, AVL, Y AVF) se condiguen a traves de los regristro de los electrodos colocados en el brazo izquierdo (VL), brazo derecho (VR) y la pierna izquierda (VF). Estas colocan al corazon en un triangulo electrico imaginario, en el que cada una de esras derivaciones supone un angulo del triangulo; de esta forma consiguen estudiar cada una diferentes zonas cardiacas: asi, en VR observaremos la actividad electrica de la auricula y ventriculo derecho, mediante VL observaremos el ventriculo izquierdo en su zonma libre, y por VF observaremos la cara diafragmatica o inferior del corazon.
Otras derivaciones utilizadas en el EGC son las bipolares I,II,III, y suponen la linea imaginaria construida entre dos electrodos que formaban las derivaciones monopolares, o son los lados del triangulo anteriormente determinado. Se determina por tanto que I o DI esta constituida por los electrodos VR y VL, que dan informacion sobre la pared libre del ventriculo izquierdo y parte de su auricula; II o DII nos hara observar las alteraciones que se producen en las auriculas y sobre parte de la cara diafragmatica cardiaca; y III o DIII determinara los hallazgos de la actividad muscular de la cara diafragmatica.
Las ultimas derivaciones que se obtienen en el ECG son las derivaciones precordiales, que se colocan en forma de cinturon entre el 4 y 5 espacio intercostal de la parte anterior y lateral izquierda del torax; normalmente las utilizadas son 6 (V1 a V6), pero se pueden ampliara hasta 12, que darian la vuelta completa al torax del paciente.
Estas derivaciones lo que estudian son las pequeñas zonas cardiacas que registran por posicion y proximidad. De esta forma V1 observa el ventriculo derecho (VD), ambas auriculas (AD y AI) y la parte alta del tabique interventricular; V2 registra el ventriculo derecho y el tabique intervantricular; V3 observara la cara anterior del ventriculo izquierdo, principalmente; V4 tambien dara informacion sobre la cara anterior del ventriculo izquierdo y V5 junto con V6 son las encargadas de proporcionar informacion suficiente sobre la cara lateral del ventriculo izquierdo. Las otras derivaciones precordiales (V7 a V12) se colocaran en la zona posterior del torax completando la imformacion sobre las zonas posteriores del corazon, pero su informacion es escasa y su colocacion mucho mas costosa, por lo que apenas se utilizan.
El registro basico de ECG determina los movimientos de las distintas zonas del corazon; asi el registro comienza con una linea isoelectrica, es decir, una linea que no tiene alteraciones de nivel y que representa el reposo de las fibras cardiacas. La primera alteracion que aparece en el registro es una onda positiva de poca amplitud, conocida como onda p, que representa la actividad electrica de las auriculas (su contraccion); a esta onda sigue otro espacio de reposo que representa la conduccion del impulso hasta el seno auriculoventricular: es el espacio PR; a continuacion aparecen tres ondas que pueden ser positivas, negativas o mixtas y que son las de maxima amplitud del registro, se denominan complejo QRS y son las que identifican la activacion electrica ventricular; a este complejo la sigue un nuevo espacio de linea isoelectrica, el segmento ST , y despues una nueva omda habitualmente positiva de mayor amplitud que la onda p, que se llama onda T y supone la repolarizacion ventricular (la vuelta a su posicion de reposo electrico).
La utilizacion del ECG en los pacientes con afecciones cardiacas es indispensable. Por este motivo el personal de enfermeria debe estar suficientemente adiestrado en este procedimiento.
miércoles, 11 de marzo de 2009
EL PACIENTE DE CARDIOLOGIA 1
2. EVALUACION DEL PACIENTE CON CARDIOPATIA ISQUEMICA
La cardiolopatia isquemica es una de las alteraciones cardiacas mas urgentes que existen, ya que puede causar la muerte. Consiste en la obliteracion u obstruccion de las arterias coronarias y tiene como consecuencia la disminucion e incluso la ausencia de irrigacion a una determinada zona del corazon. El mantenimiento de este proceso tiene como resultado la anoxia y necrosis de las celulas cardiacas afectadas y, por tanto, la desaparicion de su funcion ( la contraccion). Esta situacion, en caso de mantenerse, provocaria la muerte, pero el organismo utiliza el primero de sus mecanismos defensivos, el dolor, que en este caso es tipico de sufrimiento cardiaco y se conoce como dolor precordial. Cuando el riego esta disminuido y solamente se provoca un sufrimiento de las fibras por hipoxia, sin necrosis, el dolor tiene muy parecidas caracteristicas pero se conoce como dolor anginoso.
El primer paso que ha de dar el equipo de enfermeria ante un paciente que ingresa con un problema cardiaco consiste en la correcta valoracion, para determinar cual es la alteracion y poder poner en marcha el protocolo de cuidados de este tipo de pacientes. En los dolores toracicos es imprescindible el conocimiento de cada tipo de dolor y de sus caracteristicas. Para excluir otros dolores y conocer el dolor precordial, estableceremos una valoracion general del paciente y le haremos distintas preguntas dirigidas a la determinacion del tipo de dolor que sufre. 1¿Donde se le produce el dolor?
2¿Como es el dolor?. Es como si le estuviese oprimiendo?
3¿Se desplaza el dolor hacia alguna otra parte del organismo?
4¿Estaba realizando alguna actividad cuando comenzo a sentir dolor?
5¿Le habia ocurrido alguna otra vez algo parecido?
6¿tiene sensacion de ahogo o dificultadpar respirar?
Todas estas preguntas iran acompañadas de una revision del paciente en busca de alteraciones vegetativas, como nauseas, vomitos, hipotension, palidez o sudoracion.
Tras oir sus respuestas, podremos determinar si se trata de un paciente con una lteracion cardiaca isquemica, puesto que en este caso:
1.El dolor se suele localizar en la zona paraesternal o precordial; no suele tener su origen en otra zona mas alejada, como ocurre con su irradiacion.
2.Lca caracteristica mas tipica del dolor precordial es su forma, la opresion; los pacientes siempre se refieren a un dolor que "aprieta" o como una "losa encima", etc. Este tipo de dolor solamente puede ser origen cardiaco.
3.El dolor cardiaco se desplaza a varias zonas, siendo las partes mas frecuentes de irradiacion:
Hombro y MSI
Hombro y MSD
Cuello (regiones carotideas)
Mandibula.
Pecho.
Zona interescapular.
Zona occipital y cuelo posterior.
Epigastrio.
4. En bastantes ocasiones la aparicion del dolor precordial coincide con la realizacion de algun tipo de ejercicio fisico (sobre todo en los pacientes jovenes entre 35 y 55 años); sin embargo, otras veces el dolor aparece de forma brusca pero estando el paciente en reposo (mas habitual en pacientes mayores).
5. Es normal que los pacientes que acuden a un servicio de uregencias por un dolor toracico, hayan presentado este cuadro en otras ocasiones, lo que hace que piensen en el diagnostico que se realizo entonces.
6. La disnea puede no ser un sintoma de primera aparicion en la cardiopatia isquemica, pero se puede dar cuando la funcion del corazon se encuentra disminuida por otras alteraciones asociadas.
Tras la valoracion general del paciente y la indagacion sobre el tipo de dolor, se realizara la primera prueba diagnostica de la cardiologia: el electrocardiogrma.
La cardiolopatia isquemica es una de las alteraciones cardiacas mas urgentes que existen, ya que puede causar la muerte. Consiste en la obliteracion u obstruccion de las arterias coronarias y tiene como consecuencia la disminucion e incluso la ausencia de irrigacion a una determinada zona del corazon. El mantenimiento de este proceso tiene como resultado la anoxia y necrosis de las celulas cardiacas afectadas y, por tanto, la desaparicion de su funcion ( la contraccion). Esta situacion, en caso de mantenerse, provocaria la muerte, pero el organismo utiliza el primero de sus mecanismos defensivos, el dolor, que en este caso es tipico de sufrimiento cardiaco y se conoce como dolor precordial. Cuando el riego esta disminuido y solamente se provoca un sufrimiento de las fibras por hipoxia, sin necrosis, el dolor tiene muy parecidas caracteristicas pero se conoce como dolor anginoso.
El primer paso que ha de dar el equipo de enfermeria ante un paciente que ingresa con un problema cardiaco consiste en la correcta valoracion, para determinar cual es la alteracion y poder poner en marcha el protocolo de cuidados de este tipo de pacientes. En los dolores toracicos es imprescindible el conocimiento de cada tipo de dolor y de sus caracteristicas. Para excluir otros dolores y conocer el dolor precordial, estableceremos una valoracion general del paciente y le haremos distintas preguntas dirigidas a la determinacion del tipo de dolor que sufre. 1¿Donde se le produce el dolor?
2¿Como es el dolor?. Es como si le estuviese oprimiendo?
3¿Se desplaza el dolor hacia alguna otra parte del organismo?
4¿Estaba realizando alguna actividad cuando comenzo a sentir dolor?
5¿Le habia ocurrido alguna otra vez algo parecido?
6¿tiene sensacion de ahogo o dificultadpar respirar?
Todas estas preguntas iran acompañadas de una revision del paciente en busca de alteraciones vegetativas, como nauseas, vomitos, hipotension, palidez o sudoracion.
Tras oir sus respuestas, podremos determinar si se trata de un paciente con una lteracion cardiaca isquemica, puesto que en este caso:
1.El dolor se suele localizar en la zona paraesternal o precordial; no suele tener su origen en otra zona mas alejada, como ocurre con su irradiacion.
2.Lca caracteristica mas tipica del dolor precordial es su forma, la opresion; los pacientes siempre se refieren a un dolor que "aprieta" o como una "losa encima", etc. Este tipo de dolor solamente puede ser origen cardiaco.
3.El dolor cardiaco se desplaza a varias zonas, siendo las partes mas frecuentes de irradiacion:
Hombro y MSI
Hombro y MSD
Cuello (regiones carotideas)
Mandibula.
Pecho.
Zona interescapular.
Zona occipital y cuelo posterior.
Epigastrio.
4. En bastantes ocasiones la aparicion del dolor precordial coincide con la realizacion de algun tipo de ejercicio fisico (sobre todo en los pacientes jovenes entre 35 y 55 años); sin embargo, otras veces el dolor aparece de forma brusca pero estando el paciente en reposo (mas habitual en pacientes mayores).
5. Es normal que los pacientes que acuden a un servicio de uregencias por un dolor toracico, hayan presentado este cuadro en otras ocasiones, lo que hace que piensen en el diagnostico que se realizo entonces.
6. La disnea puede no ser un sintoma de primera aparicion en la cardiopatia isquemica, pero se puede dar cuando la funcion del corazon se encuentra disminuida por otras alteraciones asociadas.
Tras la valoracion general del paciente y la indagacion sobre el tipo de dolor, se realizara la primera prueba diagnostica de la cardiologia: el electrocardiogrma.
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