El PACIENTE DE CARDIOLOGIA 4

2.2 ALTERACIONES ENZIMATICAS
Otra de las formas de valorar la alteracion producida por una isquemia cardiaca consiste en la determinacion de diferentes enzimas que se liberan cuando la fibra muscular cardiaca se ve afectada, tanto por la disminucion de O2, como por un traumatismo (politraumatizados).
La enzima que se libera mas rapidamente cuando existe una destruccion de la fibra muscular es la creatinina fosfokinasa (CPK). Sin embargo. hasta hace poco su determinacion planteaba un problema, y es que se libera siempre que se afectaba cualquier fibra muscular, lo que daba como resultado elevaciones de CPK en afecciones que no suponian isquemia miocardica. Este problema quedo resuelto al descubrirse la fraccion enzimatica propia de la fibra muscular cardiaca, que se denomino CPK Mb. Esta fraccion solamente es liberada cuando existe lesion de las fibras musculares del corazon, siendo la enzima que mas rapidamente se libera y por tanto la que antes se puede determinar en sangre (entre 4 y 6 horas despues de la isquemia). Existen otras enzimas que tambien son liberadas en los procesos isquemicos cardiacos,como algunas transaminasas (GOT, GPT), pero la determinacion de la CPK es en el momento actual imprescindible en los servicios de urgencias.
El protocolo enzimatico varia de unos servicios a otros, pero siempre se debe tener un valor de referencia que se obtendra en la primera prueba analitica del paciente.
2.3 DETERMINACIONES ANALITICAS
Cuando nos encontramos ante un enfermo con una posible cardiopatia isquemica lo primero que tenemos que hacer es canalizar una via venosa, aprovechando la ocasion para obtener una muestra sanguinea que nos sirva en la valoracion del paciente. En estos transtornos, lo habitual es solicitar HEMOGRAMA, BIOQUIMICA (Na, K, Cl, Creatinina, Glucosa, urea y CPK con fraccion Mb) y pruebas de coagulacion (con factores como tiempo de protrombina y de cefalina). Si realizamos esta extraccion al obtener la via, tendremos en cuenta que la muestra no se vea alterada por el paso de cualquier liquido o medicacion. Por eso, la primera utilidad de la via es la extraccion, para posteriormente conectar el sistema de suero y comenzar la perfusion y el tratamiento.
2.4 PRUEBAS ANALITICAS
Cuando el paciente sufre una isquemia de escasa repercusion o es imprescindible terminar su estudio, en el propio servicio de urgencias se realiza la preparacion para completar el estudio medico, que comprendera diversas pruebas diagnosticas. Las pruebas que con mayor frecuencia se realizan son las siguientes:
CATETERISMO. Consiste en la introduccion de un cateter por via femoral o humeral al que se hace progresar hasta ponerlo a la altura de cualquiera de las cavidades cardiacas o en las arterias coronarias, de tal forma que se pueda medir las presiones de los lugares donde se enclava, o introducir un contraste radiopaco que pueda determinar posibles obstrucciones en la irrigacion cardiaca. Esta tecnica ha podido mejorarse en los ultimos años para introducir a traves de cateter diversos elementos con capacidad de dilatar vasos (muelles, balones hinchables) o recuperar alteraciones valvulares, insertando pequeñas protesis: es lo que se denomina cirugia cardiaca no invasiva.
Durante la realizacion de la prueba el paciente permanecera monitorizado. y en la sala de hemodinamica o cateterismo se contara siempre con un carro de RCP perfectamente dotado y con un desfibrilador electrico.
La preparacion del paciente antes de la realizacion de un cateterismo consiste en :
Informarle sobre la prueba.
Retirar los objetos metalicos y protesis dentales si los llevase.
Rasurar ambas ingles y aplicar unas pinceladas de antiseptico, cubriendo con paño esteril la zona.
Mantener u obtener, si no estuviera ya,una via venosa.
Interrogar al paciente sobre las posibles existencias de alergias o contrastes radiologicos o anestesicos locales.
TEST DE ESFUERZO. Consiste en la realizacion de un ECG de forma interrumpida mientras el paciente realiza un elercicio fisico que ira aumentando su dificultad a medida que transcurra el tiempo de la prueba. Esta prueba esta reservada a aquellos individuos en los que no se ha constatado isquemia de forma objetiva (ECG, o alteracion enzimatica) y sin embargo presentan una sintomatologia tipica (sudoracion, dolor precordial, etc). En este caso lo que se hace es someter al corazon a una sobrecarga de trabajo con una monitorizacion continua para observar si este esfuerzo provoca un proceso isquenico cardiaco. Si en el transcurso de la prueba apareciese cualquier tipo de alteracion, esta se suspenderia. Asi mismo, el paciente puede suspenderla si se sintiera excesivamente cansado, sufriese molestias en las piernas o comenzase a notar dolor precordial.
L a prueba empieza colocandose el paciente sobre una bicicleta estatica donde comenzara a desarrollar un pedaleo suave que ira ofreciendo mayor resistencia hasta conseguir el maximo rendimiento del paciente. Si se logra este punto y no se constata ninguna alteracion, la prueba sera negativa; si por el contrario, hubiese alguna alteracion, se considera positiva.
Esta prueba no necesita una preparacion especial, pero se debe informar al enfermo para que utilice una ropa comoda ( a ser posible chandal) y un calzado que sujete el pie con fuerza (de cordones), para evitar que se deslice por los pedales. Si fuese portador de una via venosa, se mantendra heparinizada durante la prueba, para tener acceso venoso inmediato y que no resulte molesta para el desarrollo del test.