El shock hipovolemico es una de las situaciones mas graves que puede presentar un paciente politraumatizado. Es sabido que este tipo de enfermos presentan un alto riesgo de padecer hemorragias. La perdida mantenida de sangre o su perdida masiva por laceracion de una arteria o gran vaso acaba conduciendo a una situacion de hipoperfusion que puede llevar a la muerte. Ya se hablo en la valoracion de la vigilancia de sintomas y signos de shock (hipotension, retardo del llenado capilar, sudoracion, taquicardia, alteracion del nivel de conciencia, oligo/anuria, etc.). Por este motivo y la gravedad de la situacion, es necesario hacer una consideracion especial al shock.
El shock se define como una situacion clinica plurietiologica, caracterizada por una insuficiencia circular que da lugar a una inadecuada perfusion tisular. Su resultado final es el desequilibrio entre el aporte y el consumo de O2 tisulares. El organismo es capaz de utilizar distintos mecanismos de compensacion durante las primeras etapas del shock, que pueden mantener la situacion durante un tiempo limitado (son los signos de shock); pero si la situacion se prolonga se acaba en un circulo vicioso de alteraciones tisulares que desemboca inexorablemente en la muerte.
Los factores que se alteran durante la manifestacion del shock son los que sustentan la oxigenacion tisular, y son el contenido arterial de O2, gasto cardiaco, microcirculacion (esfinteres precapilares y permeabilidad capilar), contenido de hemoglobina y saturacion de esta. El estado de shock dependera del grado de alteracion de estos factores y del resultado de isquemia celular que exista en el organismo.
La causa del shock hipovolemico esta en la disminucion del volumen sanguineo circulante en mas de un 20% de forma aguda. Hasta este volumen de perdidas, el organismo es capaz de mantenerse a traves de los mecanismos compensadores; pero a partir de esta perdida se hace necesaria la utilizacion de tratamientos medicos para recuperar la situacion basal.
El primer signo de alarma sera hipotension; esto activara los barorreceptores situados en el tronco braqui-cefalico, que producira un aumento del tono simpatico dando como resultado el aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la contractibilidad del corazon (inotropismo +) y una vasoconstriccion arterial y venosa. El objetivo de estos mecanismos es lograr un aumento del flujo de los organos nobles (cerebro, corazon, pulmones, higado, y riñon) y el mantenimiento de las cifras de TA. Si llegados a este punto la perdida de sangre se mantiene, el organismo no puede estabilizar la tension, de modo que disminuye esta constante y baja notablemente el gasto cardiaco ( volumen propulsado por el corazon x frecuencia cardiaca), se abren vias metabolicas alternativas y comienzan a segregarse sustancias vasoactivas (acido lactico) que producen aumento de la permeabilidad capilar, provocando la salida de liquido del espacio intravascular y favoreciendo la disminucion del volumen sanguineo, perpetuando al mismo tiempo el estado de shock. Las lesiones celulares debidas a la hipoxia tambien inducen la liberacion de sustancias o detritos celulares que pueden provocar alteraciones de los esfinteres precapilares, aumentando mas la permeabilidad capilar y el numero de shunts arterio-venosos, lo que da lugar a una caida aun mayor de la volemia, retorno venoso dismiinuido, aparicion de sustancias depresoras miocardias y aumento de la acidosis metabolica. lo que supone la muerte del paciente.
2.1CLINICA O SIGNOS CLINICOS DEL SHOCK
HIPOTENSION: Por debajo de 90mm Hg de TAs o con una caida superior a 30mm Hg sobre la cifra anterior.
TAQUICARDIA: Superior a los 140 latidos/minuto; en fases mas avanzadas puede aparecer una bradicardia inferior a los 60 latidos/minuto.
PALIDEZ Y SUDORACION: Causadas por la vasoconstriccion periferica y el aumento de la permeabilidad capilar.
OLIGO/ANURIA: Con un volumen de orina horario inferior a los 50mL/hora por hipoperfusion renal e hipotension de filtrado.
ALTERACIONES DE CONCIENCIA: Como resultado del aumento de toxinas circulantes y la hipoxia cerebral.
PRESION VENOSA CENTRAL: En si misma no es un signo de shock, pero es de gran importancia para poder calcular el volumen de sangre perdido y por tanto la cantidad a transfundir.
ACIDOSIS METABOLICA: Se produce como consecuencia de la hipoxia tisular mantenida; es importante su correccion, ya que puede ser responsable del mantenimiento de la situacion de shock y de las alteraciones cardiacas.
SATURACION DE O2: Es absolutamente imprescindible monitorizar la saturacion de oxigeno continuamente, a traves de un pulsioximetro; no debemos olvidar quie el shock se debe a problemas de transporte y consumo de O2.
2.2 ACTUACION DE ENFERMERIA
Todas las actividades del equipo de enfermeria estaran dirigidas a la supresion de las causas del shock y al mantenimiento del aporte de O2 y sangre a los organos nobles (cerebro, corazon, etc).
POSICION DEL PACIENTE. El paciente debe estar colocado en posicion de Trendelenburg para asegurar el flujo de sangre al cerebro; ademas, deberemos tapar al paciente para evitar que tenga una perdida excesiva de calor.
VENTILACION ADECUADA. Se debe mantener la permeabilidad de las vias aereas incluso mediante tubo endotraqueal, si fuera necesario. Se mantendra siempre un aporte de oxigeno suplementario mediante mascarilla (30%). Se ha de obtener una muestra de sangre arterial para poder realizar el ajuste de oxigenoterapia y contrarrestar la acidosis metabolica producida por la isquemia. En cualquier caso, se intentara mantener saturaciones de hemoglobina superiores al 90% en gasometria arterial, y en pulsioximetro saturaciones superiores al 98%, aunque esta norma no resulta demasiado util en estas situaciones.
CONTENCION DE HEMORRAGIAS EXTERNAS. Mediante compresion manual o ligadura de vasos (ligar con pinzas o seda) para que no se mantenga la perdida de sangre.
CANALIZACION DE VIAS VENOSAS. Al menos dos vias perifericas de grueso calibre y corta longuitud, de tal forma que se puedan transfundir liquidos a gran velocidad. Tambien se puede realizar la cateterizacion de vias venosas centrales, de las que posteriormente se pueden obtener otras mediciones (PVC). Es imprescindible, cuando se canalice alguna de las vias, tomar una muestra sanguinea para las pruebas analiticas (hemograma,pruebas cruzadas, grupo y Rh , test de coagulaciony bioquimica general); tambien obtendremos una muestra arterial para conocer el equilibrio acido base y la oxigenacion del paciente.
PERFUSION DE LIQUIDOS ADECUADOS. En el caso del shock hipovolemico, la unica forma de tratamiento, ademas de cohibir la hemorragia, consiste en la reposicion de sangre y plasma; pero como es dificil disponer de estas sustancias en poco tiempo con las suficientes garantias, se utilizan liquidos accesorios que mantienen la volemia aunque no aporten O2 . Estos liquidos se suelen utilizar de la siguiente forma:
En primer lugar, se administra solucion de Ringer; se continuara segun criterio de cada equipo con coloides, cristaloides, albumina, plasma o expansores de plasma para mantener la tension hasta que se disponga de sangre para reponer.
MONITORIZACION CARDIACA CONTINUA. Mediante al menos tres derivaciones (infraclavicular izquierda, infraclavicular derecha y abdominal izquierda), realizando lo antes posible un registro electrocardiografico completo.
CORRECCION DE LA ACIDOSIS METABOLICA. Si se dispone de material para canalizar un cateter arterial, se realizara prar monitorizacion de TA y obtencion de gasometrias; en caso de no poder aplicar esta tecnica, se haran tomas repetidas de sangre arterial.
SONDAJE VESICAL. Todo paciente del que se sospeche que puede entrar en estad de shock, debe permanecer sondado para poder conseguir medidas horarias de orina; a traves de esta operacion, podemos conocer si existe un buen filtrado renal , realizandose los ajustes suficientes para la perfusion de liquidos.
En resumen, la actuacion del equipo de enfermeria se centra en los siguientes puntos:
Determinar la aparicion de los signos de shock (palidez, sudoracion, hipotension, taquicardia, oligo/anuria, alteracion de la concienca).
Obtener las constantes del paciente (pulso, respiracion, temperatura), tapar al paciente y colocarlo en posicion de trendelenburg.
Conseguir la canalizacion de varias vias venosas y la cateterizacion vesical. Obtener muestras para pruebas analiticas.
Efectuar monitorizacion y registro electrocardiografico.
Ayudar a la aplicacion de otrad tecnicas (intubacion endotraqueal, via venosa central, etc.).
Administrar y preparar fluidos y farmacos.
Llevar un control y registro periodico de constantes.
Informar y tranquilizar al paciente durante todo el proceso.
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