PROCEDIMIENTO:VALORACION Y CUIDADOS DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 1

3 DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
3.1 REQUISITOS PREVIOS
3.1.1. CONOCIMIENTOS TEORICOS
El profesional que realice la valoracion debe tener una base de conocimientos teoricos sobre anatomia, fisiologia y patologia, suficiente para poder determinar signos de alerta.
3.1.2 CONOCIMIENTOS PRACTICOS
Tambien debe poseer la destreza suficiente para poder aplicar las tecnicas de auscultacion, palpacion, visualizacion, analisis de la situacion y toma de decisiones oportunas.
3.1.3. EXPERIENCIA
Es importante contar con la practica suficiente, que nos llevara a buscar los signos mas importantes y de mayor frecuencia, haciendo que el examen sea rapido y completo.
3.2 PROTOCOLO DE ACTUACION
3.2.1 VALORACION DE LA SITUACION
En la mayoria de los casos esta valoracion no es posible por el nerviosismo y la natural preocupacion del momento de la recepcion. Puede suceder tambien que los acompañantes del enfermo tampoco la hayan hecho, a no ser que estos sean miembros de un equipo de evacuacion sanitario, en cuyo caso no debemos perder la oportunidad de solicitar informacion, enfocando nuestras preguntas hacia:

• Velocidad del afectado y/o del objeto agresor, importancia del golpe o altura de la caida: los choques ocurridos a velocidades superiores a los 75Km/h ejercen una gran violencia sobre el organismo, las agresiones sufridas por el arrastre de maquinaria (prensas, maquinaria pesada, etc)., tambien pueden ir acompañadas de arrancamientos internos, y las caidas desde alturas superiores a los 3 m. pueden producir ademas de lesiones en la zona de impacto, otras lesiones por transmision del choque.


• Victimas-mortales en el mismo accidente: pueden darnos una idea de la magnitud de la agresion sufrida.


• Tiempo transcurrido hasta el rescate del paciente: nos sirve para conocer el tiempo que estuvo sin recibir asistencia. Tambien podemos preguntar a partir de que momento empezo a recibir tratamiento en el lugar del suceso

3.2.2. VALORACION DE LAS CONSTANTES VITALES

Mientras se realiza el interrogatorio para poder valorar la situacion, se puede tratar al paciente, siguiendo los pasos que se exponen a continuacion:

A. VALORACION DE LA CONSCIENCIA

Preguntamos al paciente cual es su nombre, llamandole para ver si se observa alguna respuesta; en caso de no existir, se puede pellizcar en la cara anterior del hombro o en una mamila.

B. VIA RESPIRATORIA

Acercamos la cara a la del paciente para ver si notamos o podemos oir ruidos respiratorios; en caso negativo, se realiza una permeabilizacion de la via aerea mediante la busqueda de cuerpos extraños, traccion mandibular, canula orofaringea o la triple maniobra modificada , y se ventila con ambu, NUNCA SE REALIZARA LA MANIOBRA FRENTE-MENTON. Si no surte efecto, se dara aviso al medico para realizar una intubacion endotraqueal (mejor nasotraqueal); si esta tecnica tampoco fuera factible, se prepara una cricotiroidectomia o traqueotomia urgente.

si advertimos respiracion espontanea en el enfermo, debemos observar la frecuencia, profundidad, regularidad, asi como el trabajo respiratorio

• Intubacion nasotraqueal. La tecnica es muy parecida a la de la intubacion orotraqueal (ver PCR), pero se diferencia en que la introduccion del tubo se realiza por la nariz sin ser necesaria la extension del cuello, lo que preserva la integridad de la columna cervical; sin embargo, no se puede realizar si existen traumatismos nasales o de cara que interesen esa zona y sus alrededores.


• Cricotiroidectomia urgente. Tras desinfectar la zona anterior del cuello con povidona yodada, se localiza la membrana cricotiroidea (entre la base del cartilago tiroides o "nuez de adan" y el anillo de cricoides, que es el inmediato inferior, en la linea media de la cara anterior del cuello); una vez localizada la membrana, si se dispone de un kit de cricotiroidectomia, se abre la piel y membrana con el bisturi para despues, con el mango del mismo, aumentar el diametro de la abertura creada mediante su borde romo, con el fin de introducir una canula de traqueotomia que permita el paso del aire. Si no se dispone del kit, se puede realizar una puncion sobre la membrana cricotiroidea con un angiocateter de calibre grueso (14G o menos) con cuidado de no atravesar el diametro de la traquea al realizar la puncion(no se debe retirar el fiador del cateter, ya que este se podria acodar impidiendo el paso del aire). Es importante conservar la inmovilidad del cuello al aplicar estas tecnicas.

C. VALORACION DE LA CIRCULACION

• Pulso. El primer pulsoque debe ser palpado es el carotideo: lo haremos al comprobar los ruidos o movimientos respiratorios, y nos proporcionara informacion sobre la existencia de actividad cardiaca.(SI NO SE PALPA, APLICAR PROTOCOLO DE RCP). Despues de comprobar su existencia y la permeabilidad de la via aerea, palparemos los pulsos distales de forma bilateral, si nos es posible, por el siguiente orden: humerales, radiales, femorales, popliteos, tibiales posteriores y pedios. Si no se encuentra pulso humeral, se dara orden de alerta ( significa que la TAs es inferior a 70mm Hg); la falta de pulso femoral determina una TAs menor de 60mm Hg, y la ausencia de pulso radial una TAs menor de 80mm Hg. Si se observa la existencia de estos pulsos (incluidos los de los MMII), debemos comprobar su calidad viendo que se trata de pulsos llenos y no filiformes (con poco contenido sanguineo), lo que se pondra en conocimiento de la enfermera o medico. Tambien comprobaremos la frecuencia del pulso. Por norma, en este tipo de enfermos se tomaran al menos dos vias perifericas de grueso calibre (14G) y corta longitud a su llegada al servicio de urgencias, siempre y solamente tras constatar la presencia de pulso y respiracion.
• Tension arterial. La tension y el pulso son las dos variables que mejor nos van a indicar cual es el estado hemodinamico del paciente. En estos enfermos este aspecto es importantisimo, ya que es habitual la existencia de perdidas sanguineas internas que solo se pueden descubrir mediante estos signos.
• la toma de tension se realizara sobre uno de los brazos con un manguito neumatico que incida directamente sobre la zona de la arteria humeral y que cubra entre el 20 y 25% del diametro del brazo para que la lectura sea correcta. Colocaremos el manguito en el tercio medio del brazo elegido y sobre la flexura determinaremos la arteria humeral sobre la que pondremos el fonendoscopio; inflaremos el esfigmomanometro despacio hasta 30mm Hg por encima de donde se haya dejado de escuchar el latido, en el cual comenzaremos a abrir la espita del tensiometro para que la presion disminuya a un ritmo lento (5 mmHg por segundo aproximadamente) apuntando la cifra en la que aparece el primer ruido (tension arterial sistolica). La medicion se comunicara al jefe de equipo de atencion, con la maxima rapidez si encontrasemos cifras de TAs iguales o inferiores a 100mm Hg.
• Llenado capilar. Es un signo que mide la capacidad de la circulacion capilar sobre el lecho ungueal, y nos aporta una informacion que permite conocer estados de insuficiencia circulatoria. La tecnica no reviste dificultad y consiste en presionar sobre la uña del paciente con uno de nuestros dedos hasta que el lecho de la uña aparezca blanco; en ese instante se retira la presion y se observa el tiempo que tarda en volver a su color natural, considerandose normal un tiempo de llenado de entre 1 y 1.5 segundos. Un tiempo superior a este indica la existencia de un problema en la circulacion capilar o es un signo de shock, lo que hace ser motivo de preocupacion y tratamiento preventivo.