Tras haber comprobado el estado de consciencia, la respiracion, la situacion hemodinamica y la respuesta pupilar, comenzaremos una revision del paciente de arriba a abajo en busca de otras alteraciones, como fracturas, hemorragias o contusiones en cada zona corporal.
A. VISION GENERAL
Una de las primeras actividades que hay que realizar ante este tipo de pacientes es descubrir la totalidad del cuerpo. Para ello se debe cortar la ropa que lleve el paciente evitando moverlo para no desplazar posibles fracturas. Se realizara con unas tijeras de corte amplio (tijeras de vendaje), intentando aprovechar las costuras de las ropas hasta dejar al paciente sin ropa . si existiera evidencia de lesiones vertebrales , se dejara la ropa extendida bajo el paciente para no moverlo hasta tener las fracturas estabilizadas.
Una vez desnudo el paciente, se realiza un registro ocular sobre la superficie corporal, en busca de heridas sangrantes o defornidades que hagan sospechar luxaciones o fracturas. Si aparecen heridas sangrantes, daremos aviso y observaremos las caracteristicas de la hemorragia (pulsatil, en sabana, sangre roja u oscura, y cantidad perdida). Si el sangrado es abundante, se comprime la zona con gasas esteriles hasta que se liguen los vasos rotos. Si la perdida samguinea no es muy importante, se realizara una inspeccion de la herida tras lavarla muy bien con suero fisiologico, siempre que el estado del paciente lo permita.
Despues de esta valoracion general, se realizara la valoracion de pies a cabeza, en busca principalmente de lesiones oseas.
B. VALORACION DE CABEZA
Se coloca la cabeza en posicion neutra y estable, y se realiza la palpacion del craneo tratando de no pasar por alto posibles hundimientos, heridas bajo el cuero cabelludo y crepitaciones (sonido que producen dos fragmentos de un hueso fracturado cuando rozan entre si, parecido al que se hace restregando los cabellos cerca del oido con los dedos). Buscaremos la aparicion de sangre y/o liquido cefalorraquideo por orificios naturales, como las fosas nasales o los conductos auditivos externos . Valoraremos la existencia de traumatismos faciales asociados y se retiraran las protesis, en caso de que las lleve el paciente( gafas, lentillas, dentadura, etc.), ala vez que se vuelve a revisar la funcion y capacidad respiratoria de la victima.
C. VALORACION DE CUELLO
Es una de las mas importantes en este tipo de pacientes y se ha de realizar con el mayor cuidado. Nos limitaremos a mantener el cuello en posicion neutra, recto respecto al eje sagital del cuerpo, sin flexionar ni extender. Previa consulta se puede colocar un collarin cervical de inmovilizacion, si es que no se encuentra ya colocado y la funcion respiratoria lo permite. El resto de la exploracion cervical compete al medico que valore al paciente.
D. VALORACION TORACICA
El torax de un politraumatizado puede deparar muchas sorpresas al personal sanitario, ninguna de ellas agradables. Sabemos que anatomicamente el torax guarda multiples organos nobles(pulmon, corazon, grandes vasos), cuyo daño puede provocar en breve espacio de tiempo la muerte del paciente.
En primer lugar realizaremos una inspeccion ocular fijandonos en los movimientos de la caja toracica, observando si existe alguna zona en la que se produzca un movimiento anomalo (se deprime en exceso con la inspiracion y se eleva demasiado con la espiracion). Este movimiento se denomina movimiento paradojico (una sona se moviliza al contrario del resto de la pared toracica) y pone sobre aviso de una disfuncion respiratoria por un "volet costal" o torax inestable. En este caso sujetaremos con tiras de esparadrapo o con la mano la zona alterada intentando fijarla hasta el tratamiento quirurgico urgente que realizara el cirujano. Este transtorno se debe a la fractura de tres o mas costllas consecutivas; aparece en los traumatismos toracicos directos y tiene como consecuencia desde una mala distension pulmonar, lo que repercute en la oxigenacion, hasta el desplazamiento del mediastino, con el colapso completo del pulmon interesado. Ademas, el desplazamiento de estas fracturas costales puede ocasionar desgarros pleurales e incluso laceraciones pulmonares, o comprimir en el desplazamiento mediastinico el corazon o grandes vasos. El tratamientoes muy urgente y se realiza mediante la estabilizacion quirurgica de las fracturas costales.
Otro de los aspectos importantes de la valoracion toracica es la aparicion de heridas penetrantes. El interior de las vias respiratorias bajas se expande y contrae gracias a un complicado juego de presiones: en la inspiracion se crea una presion negativa en nuestros pulmones (al aumentar el diametro de la caja osea toracica) y el aire pasa del exterior a los pulmones; en la espiracion disminuye este diametro, aumentando la presion intratoracica que hace que el aire salga por las vias aereas superiores. Este juego de aumento y disminucion de volumenes se ve alterado por dos motivos: en primer lugar por la inestabilidad del soporte oseo del torax (volet costal), y en segundo lugar, por la alteracion del sellado de presion del sistema respiratorio (vias de entrada y salida de aire anormales). Cuando aparece una herida que pone en contacto el aire ambiente con el interior de la pleura visceral o con el propio pulmon, este sello neumatico se rompe y evita los desplazamientos pulmonares; la consecuencia es que el pulmon no se puede expandir, y por tanto oxigenar, lo que repercutira a nivel general en el organismo. Por ello, cuando aparezca una herida de estas caracteristicas se tapara rapidamente con gasa, de modo que esta sobrepase los bordes de la herida, sellando la gasa a la piel con tres tiras de esparadrapo, y dejando siempre libre uno de los bordes para que pueda actuar como valvula de salida de aire; de este modo se permite que el pulmon pueda expandirse (aunque para la expansion pulmonar sera necesaria la utilizacion de un sistema de aspiracion que colocara el cirujano). Si hay cuerpos extraños clavados no se retiraran, se mantiene como estan hasta su extraccion quirurgica.
Despues de descartar estas graves complicaciones, se puede valorar la rigidez de la caja toracica. Para ello apoyamos el canto de la mano sobre el esternon y hacemos una leve presion desde el manubrio a lo largo de todo el cuerpo esternal, preguntando al paciente si siente dolor en alguna de las zonas toracicas o buscando la aparicion de alguna crepitacion o inestabilidad costal. Con esta presion se utiliza la rigidez toracica como una ballesta, y lo que hacemos en realidad es presionar las costillas que trasmiten la fuerza que aplicamos desde el esternon hasta la columna; por tanto, si alguna de ellas se encuentra rota se podra observar. Otra de las formas de considerar la integridad costal es haciendo presion con ambas manos a la vez en las dos lineas medias axilares; de este modo podremos observar si alguna costilla esta rota o contusionada. Si el paciente esta de pie, la presion se puede hacer desde el cuerpo esternal hacia la otra mano apoyada sobre las vertebras dorsales.
Otra de las acciones que se deben llevar a cabo para terminar la valoracion del torax es la auscultacion, en busca de crepitacion, ausencia de murmullo vesicular, sibilancias, roncus, soplos, disminucion de los tonos cardiacos, etc. , que puedan hacer suponer neumotorax, contusion pulmonar, hemotorax, colapso pulmonar, contusion cardiaca, derrame pericardico, o cualquiera de las complicaciones traumaticas de agresion sobre el torax.
Por ultimo, y si el estado del paciente lo permite, se realizaran las siguientes pruebas de valoracion toracica: un electrocardiograma (EKG) para observar la afectacion de la funcion cardiaca (si hay), una radiografia de torax en dos proyecciones y en bipedestacion o en su defecto en decubitos laterales si se sospecha la existencia de algun tipo de derrame toracico. Tambien añadiremos a la peticion de pruebas analiticas, la de la enzima CPK con su fraccion MB que mide el daño celular miocardico.
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