Reanimacion cardio pulmonar 4

3.2.4 Masaje cardiaco externo (MCE)

El siguiente paso tras la apertura de la via aerea y las dos primeras ventilaciones, si se observa la ausencia de pulso, sera la realizacion del MCE. Lo que intenta esta tecnica es el transporte a traves de la sangre del oxigeno que estamos proporcionando con la ventilacion a los diferentes organos del cuerpo.

Para lograrlo realizaremos compresiones sobre el corazon "aplastando" las cavidades cardiacas con objeto de movilizar la sangre que se encuentra en estas. Se demuestra que esto, unido al aumento de la presion intratoracica generada por la disminucion de su diametro anteroposterior, procura una circulacion sanguinea suficiente.

Nos situamos a la izquierda del paciente, en una postura que nos permita, al extender nuestros brazos, reposar las manos sobre el pecho, localizamos la punta del apendice xifoides y ponemos sobre esta nuestro IV dedo de la mano izquierda (con la mano extendida); a continuacion del II dedo colocamos el canto de la mano derecha sobre la linea media esternal; ponemos la mano izquierda sobre la derecha, entrecruzando los dedos de ambas manos ( tirando de los dedos hacia arriba, para apoyar solamente el canto de la mano derecha sobre el esternon), y con los brazos extendidos haremos que bascule nuestro cuerpo sobre el del paciente de tal forma que se obtenga una depresion del torax de 4.5 a 5cm.; la compresion se hace a un ritmo de 80 compresiones/minuto, realizando una breve pausa cada 5 compresiones, justo para permitir una ventilacion si hay otro reanimador ventilando, o cada 15 compresiones, en el caso de que solo exista un reanimador en ese momento y tenga que realizar tambien las ventilaciones. El ritmo de compresiones se mantendra inalterable excepto cuando se realice la intubacion endotraqueal, momento en el que pararemos para realizar esta maniobra.

A. Puñopercusion precordial
Es una tecnica que consiste en dar un golpe seco con el puño sobre el tercio medio esternal. Actualmente esta en desuso, pero si es cierto que cuando la parada se debe a una fibrilacion ventricular es posible devolver al paciente al ritmo sinusal con este golpe, que puede desarrollar una potencia de unos 40 julios, suficientes en algunos casos para cambiar el ritmo. La tecnica a seguir es la siguiente:
Colocamos al paciente sobre un plano duro, con el pecho descubierto. Ponemos nuestro puño a unos 20cm. de distancia del punto medio del cuerpo esternal, descargando con el un golpe seco en esta zona. Comprobamos si existe pulso carotideo: en caso negativo se puede repetir el golpe precordial, y si tampoco existe respuesta, se continua con una RCP con MCE.
3.2.5 Mantenimiento de la via aerea
Para conseguir la maxima eficacia de la RCP debemos aplicar una tecnica que estabilice la via aerea asegurando el mejor flujo posible de oxigeno a los pulmones. Las tecnicas que se han aplicado (frente-menton, triple modificada etc.) requieren un gran esfuerzo por parte del reanimador y no son lo suficientemente estables para soportar una reanimacion larga; por ello, y si contamos con el material suficiente, lo mejor es la introduccion de un cateter endotraqueal, tecnica que se denomina intubacion endotraqueal.
A. Intubacion endotraqueal

Como se ha comentado, consiste en la introduccion de un tubo en el interior de la traquea a fin de asegurar el paso del aire que insuflamos a los pulmones para poder oxigenar satisfactoriamente la sangre que movilizamos a traves del MCE, siendo por tanto el proceso que asegura al 100% la eficacia de la ventilacion. Tambien asegura un correcto flujo de aire en sentido distal, ya que el neumobalon del tubo que tapona la traquea impide las fugas y evita el riesgo de aspiracion del contenido gastrico.
Esta tecnica no esta exenta de complicaciones : la primera estriba en el personal que la aplica, el cual debe estar familiarizado con el proceso para poderlo realizar a la perfeccion; por otro lado, se necesita conocer bien la anatomia de la via aerea y tambien el material utilizado. La tecnica sera aplicada por personal medico o enfermeras con experiencia.
Colocados en la cabecera del paciente, comprobamos todo el material (lubricante hidrosoluble, tubos de diferentes tamaños. buen inflado de los neumobalones , jeringas para infrarlos, fiadores, canula orotraqueal, venda de gasa , ambu y toma de O2, sondas de aspiracion, toma de vacio, fonendoscopio y laringoscopio) . una vez elegido el tubo, el tamaño de referencia es el grosor del V dedo del paciente, colocamos al paciente en maniobra frente-menton, abrimos la boca y deslizamos la pala del laringoscopio por la parte derecha de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda; al llegar a la base de la lengua se hace una traccion hacia arriba y delante del laringoscopio (nunca se debe apoyar sobre los dientes ni hacer palanca sobre estos) hasta lograr ver la epiglotis y las cuerdas vocales; en ese momento se desliza por la pala del laringoscopio el tubo lubricado con el fiador en su interior hasta pasarlo entre las cuerdas vocales, se continua introduciendo hadta dejarlo aproximadamente a unos 3cm. de la carina, se infla el neumobalon hasta que dejen de existir fugas y se comprueba mediante auscultacion la ventilacion de ambos pulmones; luego se introduce una canula orofaringea que evitara que el paciente muerda el tubo, y se sujeta el tubo mediante la venda de gasa a la canula y al cuello del paciente. Uniendo con esparadrapo el tubo a la canula, haciendo una señal en la zona del tubo que queda a la altura de los labios (con una vuelta de esparadrapo) para poder comprobar si este se desplaza. "NUNCA SE DEBE MOVER EL TUBO DE SU POSICION CON EL NEUMOBALON INFLADO".
El tiempo que se puede emplear en la maniobra de intubacion es de aproximadamente 30 segundos, pero para mejor referencia la persona que aplique la tecnica debe aguantar la respiracion mientras dure esta ; cuando tenga que respirar, retirara el tubo y mantendra la RCP con balon mascarilla durante otros 2 minutos antes de repetir la maniobra.
La intubacion nasotraqueal esta reservada a personal muy experimentado. Se aplica a pacientes con sospecha de lesion cervical, ya que no necesita hiperextension del cuello, pero es mas larga y compleja de realizar. En la RCP siempre se tiene en cuenta el tiempo.
3.2.6 Soporte cardiovascular
El principio de este soporte es el MCE, pero se completa con un dispositivo instrumental y/o farmacologico que requiere la canalizacion de una via venosa periferica o central.
A. Via venosa periferica
El numero ideal de vias perefericas a utilizae durante una RCP es de dos (recordar la inactivacion de la adrenalina con las alteraciones de ph o con el bicarbonato). Para ello, mientras se esta preparando al paciente, es conveniente que cualquiera de los miembros del equipo le coloque un torniquete en cada brazo; esto hara que cuando se comience la reanimacion pueda existir alguna vena superficial ingurgitada sobre la que poder actuar.
La canalizacion de las vias no difiere de la que se realiza en pacientes menos urgentes, y sera tratada en un capitulo aparte, pero si es de destacar en este caso la organizacion del equipo: la auxiliar debe preparar el material necesario para la cateterizacion con llave de tres pasos y solucion de uso habitual por el equipo (salino o Ringer) para proporcionarselo a la enfermera cuando canalice una vena.
B. Via venosa central
Su tecnica de canalizacion tambien se tratara mas adelante, pero en este caso es importante estar familiarizado con el kit de via central y conocer los pasos a seguir para auxiliar al facultativo que la realice.
C. Farmacos

En principio la administracion de farmacos es tarea de la enfermera, pero la auxiliar puede ayudar preparando los que se van administrar; por ello es importante conocer el modo de hacerlo, asi como los farmacos que se utilizan.

Adrenalina, 1mg (1 ampolla) cada 5 minutos, dos emboladas o mas, dependiendo del reanimador.

Bicarbonato Na, al 1 Molar(1mEq/Kg/peso) a los 10 minutos de parada o bajo control gasometrico.

Atropina, si no existe respuesta, tras dos o mas emboladas de adrenalina, 1mg. (1 ampolla).

Lidocaina, en fibrilacion ventricular o despues de la RCP satisfactoria, 1mg por Kg/peso.